ARMONIL SEPTEM 4CER 25MCG/24H Produttore: MEDA PHARMA SPA

DENOMINAZIONE

ARMONIL-SEPTEM 25 mcg /24 ORE CEROTTO TRANSDERMICO

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Estrogeni.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni cerotto transdermico contiene 2,58 mg di estradiolo emidrato equivalente a 2,5 mg estradiolo/11,25 cm^2 rilasciante 25 mg di estradiolo in 24 ore.

ECCIPIENTI

Matrice adesiva contenente estradiolo: copolimeri acrilici (Durotak 387-2353, Durotak 387-2287). Pellicola di supporto: polietilene tereftalato.

INDICAZIONI

Terapia ormonale sostitutiva (TOS) dei sintomi da carenza di estrogeni in donne in postmenopausa. L'esperienza di trattamento in donne al di sopra dei 65 anni di eta' e' limitata.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Carcinoma mammario pregresso, sospetto o accertato; tumori maligni estrogeno-dipendenti sospetti o accertati (per es. cancro endometriale);sanguinamento genitale non diagnosticato; iperplasia endometriale nontrattata; tromboembolismo venoso in atto o idiopatico pregresso (trombosi venosa profonda, embolia polmonare); malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (per es. angina pectoris, infarto miocardico); epatopatia acuta o storia di epatopatia finche' gli esami di funzionalita' epatica non siano tornati nella norma; ipersensibilita' nota al principio attivo o a uno qualunque degli eccipienti; porfiria.

POSOLOGIA

Il medicinale e' un cerotto di solo estrogeno da applicare sulla pelle una volta alla settimana in modo da assicurare una somministrazione continua di estradiolo; il cerotto deve essere rimosso dopo sette giorni e sostituito da un nuovo cerotto. Sono disponibili tre dosaggi del medicinale, e cioe' 25, 50, 75. Per l'inizio e la continuazione del trattamento dei sintomi postmenopausali, deve essere usata la dose efficace piu' bassa per il periodo piu' breve. Il trattamento viene normalmente iniziato con il farmaco da 25. Se dopo un trattamento di 1-2 mesicon il farmaco 25 applicato una volta alla settimana i sintomi da carenza di estrogeni non risultano neutralizzati, puo' essere somministrata una dose piu' elevata. Nel caso di effetti indesiderati o sintomi di sovraddosaggio (es. tensione mammaria e/o sanguinamento vaginale), la dose deve essere ridotta. Nelle donne con utero intatto, si deve somministrare anche un progestinico approvato per il trattamento aggiuntivo all'estrogeno per almeno 12-14 giorni di ogni mese/ciclo di 28 giorni allo scopo di contrastare lo sviluppo di un'iperplasia dell'endometrio dovuta a stimolazione estrogenica. A meno che non vi sia una precedente diagnosi di endometriosi, l'aggiunta di un progestinico non e' raccomandata in donne senza utero. >>Si possono impiegare due differenti schemi terapeutici. Ciclico: il medicinale e' somministrato ciclicamente con un intervallo di sospensione del trattamento, di solito 21 giorni di trattamento e 7 giorni di sospensione. Il progestinico e' solitamente somministrato per 12-14 giorni del ciclo. Si puo' verificare sanguinamento nel periodo di sospensione. Continuo sequenziale: il medicinale e' somministrato senza interruzioni. Il progestinico e' generalmente somministrato per 12-14 giorni (o piu') di ogni ciclo di 28 giorni, in maniera sequenziale. Il trattamento continuo sequenziale e' raccomandato nel caso in cui si manifestino sintomi marcati dovuti a carenza estrogenica durante la fase di sospensione del trattamento. Si puo' verificare sanguinamento da sospensione dopo aver interrotto la somministrazione del progestinico. Il trattamento con il medicinale puo' iniziare in qualsiasi momento nelle donne che non siano gia' sottopostead una terapia ormonale sostitutiva. Le donne trattate con una terapia ciclica o sequenziale estrogeno/progestinica devono completare il trattamento in corso prima di iniziare il trattamento con il medicinale;il momento piu' appropriato per cominciare il trattamento con il farmaco e' il primo giorno di sanguinamento da sospensione. Le donne che stanno gia' facendo uso di una terapia continua combinata estrogeno/progestinica possono passare direttamente al trattamento con il medicinale. Modo di somministrazione: applicare il farmaco sulla pelle dei fianchi, del quadrante superiore dei glutei, oppure della regione lombare o addominale premendo bene su tutta la superficie del cerotto e lungo i margini per garantire una buona adesione. La capacita' di assorbimento della pelle e' il fattore che determina la velocita' di rilascio dell'estradiolo dal farmaco. L'applicazione su un'area differente (superiore) da quelle raccomandate non e' consigliabile, poiche' questa potrebbe influire sul rilascio di estradiolo. La pelle nel luogo di applicazione deve essere pulita, asciutta, non unta e non deve presentare arrossamenti o irritazioni. Devono essere evitate le parti del corpo cheformano pieghe o che sono soggette a sfregamenti durante i movimenti.Il medicinale non deve essere applicato sul seno o vicino ad esso. I cerotti non devono essere applicati per due volte consecutive nella stessa sede. Se il cerotto viene applicato correttamente aderira' alla pelle senza problemi per il periodo richiesto di 7 giorni. Se il cerotto dovesse staccarsi, lo si deve sostituire con uno nuovo per il periodo restante alla fine della settimana di trattamento. Successivamente, il cerotto deve essere sostituito regolarmente, facendo in modo che ilpaziente ripristini lo schema iniziale di trattamento. Allo stesso modo, se nel giorno previsto il cerotto non viene sostituito, lo si devesostituire al piu' presto e, successivamente, nel giorno previsto dallo schema iniziale di trattamento. La mancata applicazione del nuovo cerotto al tempo previsto puo' aumentare la probabilita' di sanguinamento da interruzione e spotting. Se il cerotto e' correttamente applicato, il paziente puo' fare il bagno o la doccia. Tuttavia, il cerotto puo' staccarsi dopo un bagno molto caldo oppure una sauna. Se cio' dovesse succedere deve essere sostituito con uno nuovo (come indicato sopra). Possibilmente la sauna deve essere programmata per il giorno stabilito per il cambio del cerotto.

CONSERVAZIONE

Conservare il prodotto a temperatura non superiore a 25 gradi C in confezionamento integro.

AVVERTENZE

Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve iniziare solo in presenza di sintomi che influiscono negativamente sulla qualita' della vita. Prima di iniziare o riprendere una TOS, eseguire un'anamnesi familiare e personale complete. Devono inoltre essere eseguite una visita generale e ginecologica (incluso l'esame di pelvi e seno), tenendo presente la storia clinica, le controindicazioni e le avvertenze per l'uso. Durante il trattamento sono raccomandati controlli clinici periodici di natura e frequenza adeguate al singolo caso. Consigliare alle donne di riferire ogni cambiamento nel loro seno. Queste condizioni possono ripresentarsi o aggravarsi durante il trattamento conil farmaco in particolare: leiomiomi o endometriosi; anamnesi o fattori di rischio per malattie tromboemboliche; fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti; ipertensione; epatopatie; diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare; colelitiasi; emicrania o cefalea (grave); lupus eritematoso sistemico; anamnesi d'iperplasia endometriale; epilessia; asma; otosclerosi. Sospendere il trattamento nel caso simanifesti una controindicazione e nei seguenti casi: ittero o alterazioni della funzione epatica; aumento significativo della pressione arteriosa; nuovo attacco di cefalea tipo emicrania; gravidanza. Il rischio d'iperplasia e di carcinoma endometriale e' aumentato in seguito alla somministrazione di estrogeni da soli per periodi prolungati. L'aggiunta di progestinico per almeno 12 giorni del ciclo in donne non isterectomizzate riduce fortemente, questo rischio. Per i cerotti che rilasciano piu' di 50 mcg al giorno, la sicurezza endometriale dei progestinici aggiunti non e' stata studiata. Sanguinamenti da sospensione e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento; le cause di tali eventi devono essere investigate, anche mediante biopsia endometriale per escludere un tumore maligno dell'endometrio. Una stimolazione estrogenica non bilanciata puo' portare alla trasformazione premaligna o maligna di focolai residui di endometriosi. Percio' considerare l'aggiunta di progestinici alla TOS con estrogeni nelle donne sottoposte ad isterectomia dovuta a endometriosi, in caso di endometriosi residua. E' stato segnalato un aumentato rischio di cancro al seno in donne che hanno assunto estrogeni, associazioni estroprogestiniche o tibolone per la TOS per parecchi anni. Un rischio maggiore si evidenziaentro pochi anni dall'utilizzo e aumenta con l'aumentare della duratadel trattamento, ma ritorna ai livelli basali nel corso di pochi annidopo l'interruzione del trattamento. Nel MWS, il rischio relativo di cancro al seno con gli estrogeni coniugati equini (ECE) o con estradiolo (E 2 ), e' stato maggiore quando veniva aggiunto un progestinico, sia con schema sequenziale che continuo, indipendentemente dal tipo di progestinico. La TOS, specialmente il trattamento combinato estrogeno-progestinico, aumenta la densita' delle immagini mammografiche che possono influire negativamente nella diagnosi radiologica del cancro al seno. La TOS e' associata a un maggior rischio relativo di sviluppare tromboembolismo venoso (TEV), cioe' trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Fattori di rischio di tromboembolismo venoso generalmente riconosciuti includono una storia familiare o personale, obesita' grave(IMC>30 kg/m^2) e il lupus eritematoso sistemico. Non c'e' consenso sul possibile ruolo delle vene varicose nel tromboembolismo venoso (LES). Non c'e' consenso sul possibile ruolo delle vene varicose nel tromboembolismo venoso (TEV). Pazienti con anamnesi di tromboembolismo venoso, o stati di trombofilia accertati, hanno un maggior rischio di tromboembolismo venoso. La TOS puo' aumentare questo rischio. Un'anamensi personale o familiare stretta di eventi di tromboembolismo deve essereindagata al fine di escludere una predisposizione alla trombofilia. Finche' non sia stata effettuata una valutazione completa dei fattori trombofilici, o iniziato un trattamento anticoagulante, l'uso di TOS intali pazienti deve essere considerato come controindicato. Il rischiodi tromboembolismo venoso puo' essere temporaneamente aumentato in caso di prolungata immobilizzazione, seri traumi o di grandi interventi chirurgici. Si deve porre una scrupolosa attenzione alle misure di profilassi per prevenire gli episodi di tromboembolismo venoso postoperatorio; si deve considerare la sospensione temporanea della TOS possibilmente 4-6 settimane prima dell'intervento. Non riprendere la TOS se non dopo la completa mobilizzazione della donna. Se si sviluppa una tromboembolia venosa dopo l'inizio della terapia, sospendere il farmaco. Studi randomizzati controllati non evidenziano alcun beneficio cardiovascolare con l'uso di estrogeni coniugati e medrossiprogesterone acetato (MPA) in associazione combinata continua. E' stato riscontrato un possibile aumento del rischio di morbilita' cardiovascolare nel primo anno di terapia e nessun beneficio globale. Per altri tipi di TOS ci sono solo dati limitati di studi randomizzati controllati riguardanti glieffetti sulla morbilita' e mortalita' cardiovascolare. E' pertanto daaccertare se questi dati si possano estendere anche ad altri prodottiper la TOS. E' stato riscontrato un aumentato rischio di ictus ischemico in donne sane durante trattamento con estrogeni coniugati e MPA inassociazione combinata continua. In alcuni studi epidemiologici una TOS di lunga durata con soli estrogeni in donne isterectomizzate risulta associata a un aumentato rischio di carcinoma ovarico. Non e' certo se una TOS di lunga durata con prodotti combinati conferisca un rischio diverso da quello con estrogeni da soli. Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica. Osservare i pazienti con insufficienza renale terminale poiche' si prevede un aumento dei livelli circolanti di principio attivo del medicinale. Seguire le donne con preesistente ipertrigliceridemia durante terapia estrogenica o TOS poiche' in questa condizione sono stati segnalati rari casi di elevati aumenti dei trigliceridiplasmatici e conseguente pancreatite a seguito di terapia estrogenica. Gli estrogeni aumentano i livelli di TBG, la globulina legante l'ormone tiroideo, con conseguente aumento dei livelli di ormone tiroideo totale circolante, misurato iodio ledato alla proteina (PBI), livelli di T4 o livelli di T3. L'adsorbimento su resina di T3 e' ridotto, a riflettere l'aumento di TBG. Le concentrazioni di T3 e T4 liberi non sonomodificate. Altre proteine leganti, come la globulina che lega corticosteroidi (CBG) e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), possono aumentare e determinare un aumento rispettivamente dei livelli circolanti di corticosteroidi e steroidi sessuali. Le concentrazioni ormonali libere o biologicamente attive sono immodificate. Altre proteineplasmatiche possono essere aumentate.

INTERAZIONI

Il metabolismo degli estrogeni puo' essere aumentato dall'uso concomitante di sostanze note per il loro effetto di induzione degli enzimi che metabolizzano i farmaci, particolarmente il citocromo P450, come anticonvulsivanti (es. fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) e gli antinfettivi (rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). Il ritonavir e il nelfinavir, sebbene siano noti come forti inibitori, presentano al contrario proprieta' di induzione quando usati in concomitanza con ormoni steroidei. Preparati a base di erbe contenenti l'erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) possono indurre il metabolismo degli estrogeni. I preparati transdermici, evitando l'effetto di primo passaggio epatico, sono meno influenzati dagli induttori enzimatici rispettoai preparati orali. Dal punto di vista clinico un aumentato metabolismo di estrogeni e progestinici puo' ridurre l'efficacia e comportare modificazioni nel sanguinamento uterino.

EFFETTI INDESIDERATI

Circa 10-17% delle pazienti trattate con il medicinale in studi clinici hanno avuto reazioni avverse sistemiche che sono state lievi e transitorie. Tensione mammaria e' stata segnalata nel 20-35% delle pazienti. Reazioni locali al sito di applicazione, principalmente eritema lieve con o senza prurito, si sono osservate nel 10-25% delle pazienti. Reazioni avverse osservate con il farmaco e con altri prodotti per la TOS contenenti 17-beta-estradiolo. Disturbi psichiatrici. Comuni: depressione. Patologie del sistema nervoso. Comuni: irritabilita', mal di testa; non comuni: emicrania, capogiri; rare: variazioni della libido, peggioramento delle crisi epilettiche. Patologie vascolari. Non comuni: aumento della pressione sanguigna; rare: tromboembolia venosa. Patologie gastrointestinali. comuni: nausea, crampi addominali, meteorismo;non comuni: vomito. Patologie epatobiliari. Non comuni: valori di funzionalita' epatica anormali o alterati. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Rare: dermatite allergica da contatto, pigmentazione post-infiammatoria reversibile, prurito generalizzato ed esantema.Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Comuni: tensione mammaria o dolore del seno, metrorragia, alterazioni delle secrezioni vaginali, iperplasia endometriale; rare: tumori dell'utero. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comuni: ritenzione idrica con edema, pesantezza degli arti inferiori, aumento o diminuzione del peso corporeo; non comuni: alterazione della tolleranza al glucosio e della coagulazione sanguigna; rare: irritazioneoculare durante l'uso di lenti a contatto, reazioni anafilattiche (a volte in pazienti che presentano un'anamnesi di reazioni allergiche). Cancro al seno: in accordo alle evidenze dell'ampio numero di studi epidemiologici e dello studio randomizzato controllato verso placebo, lostudio WHI, il rischio globale di cancro al seno aumenta con l'aumentare della durata della TOS, tra coloro che hanno fatto uso recente o fanno uso di TOS. Da una rianalisi dei dati originali di 51 studi epidemiologici e dallo studio epidemiologico MWS, le stime del rischio relativo (RR) per la TOS con soli estrogeni sono simili e corrispondono a 1.35 e 1.30 rispettivamente. Per la TOS combinata di estrogeno piu' progestinico, diversi studi epidemiologici hanno segnalato un rischio globale piu' elevato di cancro al seno che con una TOS di soli estrogeni. Il MWS ha riscontrato che, rispetto a coloro che non hanno mai fattouso di TOS, l'uso dei vari tipi di TOS estrogeno-progestiniche combinate e' stato associato a un rischio piu' elevato di cancro al seno rispetto a quello associato all'uso di soli estrogeni o all'uso di tibolone. Lo studio di WHI ha segnalato una valutazione di rischio di 1.24 dopo 5,6 anni di utilizzo della TOS estro-progestinico combinata (ECE +MPA) in tutti gli utilizzatori rispetto al placebo. I rischi assoluticalcolati dagli studi MWS e WHI sono esposti qui di seguito: il MWS ha valutato, dall'incidenza media conosciuta di cancro al seno in paesisviluppati, che: per le donne che non fanno ricorso alla TOS, circa 32 ogni 1000 sono soggette ad una diagnosi di cancro al seno tra i 50 ei 64 anni. Per 1000 individui che fanno uso o hanno fatto uso recentedi TOS, il numero dei casi aggiuntivi durante lo stesso periodo sara': per coloro che fanno ricorso ad una TOS di soli estrogeni: tra 0 e 3per 5 anni di TOS - Tra 3 e 7 per 10 anni di TOS. Per coloro che fanno ricorso ad una TOS combinata di un estrogeno piu' un progestinico: tra 5 e 7 per 5 anni di TOS - Tra 18 e 20 per 10 anni di TOS Lo studio WHI ha valutato che dopo 5,6 anni di osservazione di donne tra i 50 e i 79 anni, 8 casi aggiuntivi di cancro invasivo al seno ogni 10.000 donne sono dovuti alla TOS combinata (ECE+ MPA). Secondo i calcoli, dai dati dello studio si e' valutato che: su 1000 donne nel gruppo placebo, circa 16 casi di cancro invasivo al seno vengono diagnosticati in 5 anni. Su 1000 donne che fanno uso di una TOS combinata di estrogeno + progestinico (ECE + MPA) il numero di casi aggiuntivi e': tra 0 e 9 per 5 anni di TOS. Il numero di casi aggiuntivi di carcinoma mammario nelle donne che usano la TOS e' simile per le donne che iniziano la TOS indipendentemente dall'eta' all'inizio della terapia (tra i 45 e i 65 anni). Cancro dell'Endometrio: nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia e di cancro endometriale aumenta con l'aumentare della durata di impiego di soli estrogeni. In relazione ai risultati di studi epidemiologici, la migliore stima del rischio e' quella per le donne che non ricorrono alla TOS, circa 5 ogni 1000 sono soggette ad un cancro endometriale diagnosticato tra i 50 e i 65 anni. Secondo la durata del trattamento e della dose dell'estrogeno, l'aumento segnalato dirischio di cancro endometriale fra coloro che usano solo estrogeni e'da 2 a 12 volte maggiore rispetto a coloro che non li usano. Aggiungendo un progestinico alla terapia di solo estrogeno, l'aumento di rischio si riduce. Altri effetti indesiderati sono stati segnalati con l'uso di un trattamento estrogeno-progestinico: neoplasie estrogeno-dipendenti benigne e maligne, es. carcinoma endometriale; tromboembolismo venoso, (trombosi venosa profonda degli arti inferiori o pelvica, embolia polmonare), e' piu' frequente tra le donne che impiegano la TOS rispetto a coloro che non ne fanno uso. Colecistopatia; alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Il medicinale non e' indicato in gravidanza. In caso di gravidanza durante il trattamento con il farmaco, il trattamento deve essere interrotto immediatamente. I risultati della maggior parte degli studi epidemiologici disponibili indicano che l'esposizione accidentale del feto agli estrogeni non determina effetti teratogeni o fetotossici. Il medicinale non e' indicato durante l'allattamento.