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FOSICOMBI 14CPR 20MG+12,5MG Produttore: A.MENARINI IND.FARM.RIUN.SRL

  • FARMACO MUTUABILE
  • RICETTA MEDICA RIPETIBILE

DENOMINAZIONE

FOSICOMBI 20 MG+12,5 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

ACE-inibitori e diuretici.

PRINCIPI ATTIVI

Una compressa contiene 20 mg di fosinopril sale sodico (pari a 19,8 mg di fosinoprilato) e 12,5 mg di idroclorotiazide. Eccipienti con effetti noti: lattosio e sodio. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

ECCIPIENTI

Lattosio idrato, lattosio anidro, sodio croscarmellose, povidone, sodio stearil fumarato, ossido di ferro rosso, ossido di ferro giallo.

INDICAZIONI

Fosicombi e' indicato nel trattamento dell'ipertensione arteriosa in pazienti per i quali e' indicata l'associazione terapeutica.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

FOSICOMBI e' controindicato in pazienti anurici o con ipersensibilita' ai principi attivi o ad altri ACE-inibitori, ai tiazidici, ad altri farmaci derivati dalle sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipientielencati al paragrafo 6.1. Il medicinale e' controindicato anche in caso di: storia di edema angioneurotico associato a pregressa terapia con ACE-inibitori; edema angioneurotico ereditario/idiopatico (vedere paragrafo 4.4); secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); uso concomitante di Fosicombi con medicinali contenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR <60 ml/min/1.73m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Uso concomitante con terapia a base di sacubitril/valsartan: FOSICOMBI non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.5).

POSOLOGIA

Ipertensione arteriosa: una compressa di FOSICOMBI al giorno, preferibilmente al mattino. La maggior parte dei pazienti risponde a questa posologia, tuttavia, qualora si ritenga opportuno ottenere un ulterioredecremento della pressione arteriosa, la posologia giornaliera puo' essere raddoppiata. Tale schema posologico e' valido anche per i pazienti anziani. FOSICOMBI puo' essere somministrato a pazienti con lieve omoderata alterazione della funzionalita' renale (clearance della creatinina superiore a 30 ml/minuto) (vedere paragrafo 4.4).

CONSERVAZIONE

Conservare a temperatura ambiente ed al riparo dall'umidita'.

AVVERTENZE

Il medicinale contiene lattosio, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi,o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere il medicinale. Ipotensione e bilancio elettrolitico: come altri ACE-inibitori, FOSICOMBI puo' causare ipotensione soprattutto nei pazienti che ricevano concomitanti terapie antiipertensive. Ipotensione puo' essere osservata con maggiore frequenza nei pazienti con deplezione di sodio e/o di volume (terapia diuretica, restrizione del sale nella dieta, dialisi, diarrea, vomito). Tale condizione, laddove esistente, deve essere corretta prima di iniziare la terapia con FOSICOMBI. In soggetti con scompenso cardiaco congestizio, sia in presenza che in assenza di disfunzione renale, gli ACE-Inibitori possono causare ipotensione eccessiva, talora associata ad iperazotemia od oliguria, sino ad un quadro di insufficienza renale acuta, potenzialmente letale. In questi soggetti la terapia va instaurata sotto attenta sorveglianza medica, preferibilmente in ambiente ospedaliero; i pazienti andranno seguiti soprattutto nel corso delle prime 2 settimane di trattamento ed in occasione degli incrementi della posologia. I pazienti in trattamento con diuretici dovrebbero essere osservati per la ricerca di segni clinici di modificato bilancio elettrolitico (come secchezza delle fauci, senso di sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolore o crampi muscolari, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, vomito), ma poiche' fosinopril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide puo' minimizzare o annullare l'eventuale incidenza di ipopotassiemia indotta dal diuretico. Ildeficit di cloro e' di norma lieve e transitorio e non richiede trattamento. L'escrezione di calcio e' diminuita con i tiazidici. In alcunipazienti in trattamento prolungato con tiazidici si sono osservate modificazioni patologiche delle paratiroidi con ipercalcemia e ipofosfatemia. Non sono state osservate le comuni complicazioni dell'ipoparatiroidismo come la litiasi renale, il riassorbimento osseo e l'ulcera peptica. Prima di effettuare un test di funzionalita' paratiroidea occorre interrompere la terapia con tiazidici. I tiazidici inducono un aumento dell'escrezione urinaria di magnesio, che puo' manifestarsi con un'ipomagnesiemia. I tiazidici possono potenziare l'effetto dei farmaci antipertensivi, e a loro volta possono essere potenziati nell'effetto nel paziente sottoposto a simpaticectomia. Potassio sierico: gli ACE inibitori possono provocare iperkaliemia poiche' inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non e' solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. Tuttavia nei pazienti con una funziona renale compromessa, e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori di potassio, trimetoprim o cotrimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo, e soprattutto antagonisti dell'aldosterone o bloccantidel recettore dell'angiotensina, si puo' verificare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio e i bloccanti del recettore dell'angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale (vedere paragrafo 4.5). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAAS): esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienzarenale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non e' pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco e' considerata assolutamente necessaria, cio' deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e conuno stretto e frequente monitoraggio della funzionalita' renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Reazioni anafilattoidi Angioedema della testa e del collo Con l'impiego di ACE-Inibitori, incluso fosinopril, sono stati riportati casi di angioedema che ha coinvolto le estremita', la faccia, le labbra, le mucose, la lingua,la glottide o la laringe. L'angioedema con interessamento della lingua, della glottide e/o della laringe puo' dar luogo all'ostruzione delle vie aeree e talora essere fatale; richiede pertanto la pronta adozione di idonee misure d'emergenza compresa, tra l'altro, l'iniezione sottocutanea di una soluzione 1:1000 di adrenalina (0,3-0,5 ml). Nel casodi angioedema localizzato ai rimanenti distretti, la terapia deve essere immediatamente sospesa ed il paziente deve essere trattato appropriatamente e tenuto sotto stretto controllo fino alla completa risoluzione del quadro clinico. Angioedema intestinale : nei pazienti in trattamento con ACE-Inibitori e' stato riportato raramente angioedema intestinale. Questi pazienti si presentavano con dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non c'era storia di angioedema del viso e i livelli di esterasi C-1 erano normali. L'angioedema e' stato diagnosticato tramite TAC addominale o ultrasuoni, o con la chirurgia, e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell'ACE-Inibitore. L'angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale di pazienti in trattamento con ACE-Inibitori che presentino dolore addominale. Ipersensibilita'/Angioedema: L'uso concomitante degli ACE-inibitori e di sacubitril/valsartan e' controindicato in considerazione dell'aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di FOSICOMBI. Il trattamento con FOSICOMBI non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). L'uso concomitante degli ACE inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, temsirolimus, everolimus) e vildagliptin, puo' determinare un aumento del rischio di angioedema (rigonfiamento delle vie aeree o della lingua, associato o meno a difficolta' respiratorie) (vedere paragrafo 4.5). Occorre cautela nell'iniziare la terapia con racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin in un paziente che sta gia' assumendo un ACE-inibitore.

INTERAZIONI

Alcol, barbiturici, narcotici: si puo' verificare un potenziamento dell'ipotensione ortostatica indotta dai diuretici tiazidici. Integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio Sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con FOSICOMBIsi puo' sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitare la debita cautela anche nel somministrare FOSICOMBI in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quanto e' noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassio come l'amiloride. L'associazione di FOSICOMBI con i farmaci sopra citati non e' pertanto raccomandata. Se e' indicato l'uso concomitante, occorre esercitare la debita cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico. Ciclosporina: durante l'uso concomitante di ACE-inibitori e ciclosporina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Eparina: durante l'uso concomitante di ACE-inibitori ed eparina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggiodel potassio sierico. Litio: in pazienti in contemporanea terapia conlitio ed ACE-inibitori sono stati rilevati aumenti dei livelli sierici di litio e sintomi di tossicita'. Poiche' la clearance renale del litio e' ridotta dai diuretici tiazidici, si consiglia estrema cautela nel somministrare FOSICOMBI a pazienti in terapia con litio, controllandone frequentemente i livelli sierici. Antiacidi Idrossido di alluminio, idrossido di magnesio e simeticone possono influenzare l'assorbimento di fosinopril. Pertanto l'assunzione di FOSICOMBI dovrebbe avvenirealmeno a due ore di distanza da tali farmaci. Antidiabetici (orali e insulina): i tiazidi possono elevare i livelli di glucosio nel sangue.Percio' puo' essere necessario un aggiustamento degli antidiabetici. Antigottosi: possono essere necessari aggiustamenti dei dosaggi degli antigottosi, dato che l'idroclorotiazide puo' alzare i livelli dell'uricemia. Puo' essere necessario un incremento del dosaggio di probenecid o di sulfinpirazone. Sali di calcio: i tiazidi possono aumentare la calcemia per diminuita escrezione. In caso di prescrizione di calcio, occorre controllare i livelli di calcio ed eventualmente aggiustarne idosaggi. Colestiramina e colestipol cloridrato: possono ritardare o diminuire l'assorbimento di idroclorotiazide. Pertanto FOSICOMBI dovrebbe essere assunto almeno un'ora prima o quattro-sei ore dopo tali farmaci. Inibitori delle prostaglandine: in alcuni pazienti, questi farmaci possono ridurre gli effetti dei diuretici. E' stato inoltre riportato che l'indometacina riduce l'efficacia antipertensiva degli ACE-Inibitori, soprattutto in soggetti con ipertensione a bassa renina. Altri composti antinfiammatori non steroidei (es. acido acetilsalicilico) potrebbero avere effetti similari. Altri diuretici e antipertensivi: il componente tiazidico di FOSICOMBI puo' potenziare l'azione di altri antipertensivi, specialmente i bloccanti adrenergici. L'idroclorotiazide puo' interagire con il diazossido. Occorre controllare la pressione, la glicemia e l'uricemia. ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren: i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiorefrequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Farmaci usati in chirurgia Gli effetti dei rilassanti muscolari non depolarizzanti, dei preanestetici e degli anestetici usati in chirurgia (es. tubocurarina cloridrato, gallamina trietioduro) possono potenziare l'idroclorotiazide e possono richiedersi aggiustamenti del dosaggio. Le alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico devono essere controllate e corrette prima dell'intervento sepossibile. Occorre cautela nei pazienti che assumono FOSICOMBI e agenti pressori (es. adrenalina) e che subiscono un intervento chirurgico.Anestetici e preanestetici devono essere somministrati in dosi ridotte e la terapia con idroclorotiazide deve essere interrotta una settimana prima della chirurgia. FANS: quando gli ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci antinfiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetilsalicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo' verificare un'attenuazionedell'effetto antipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumentodei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.Medicinali che aumentano il rischio di angioedema L'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'uso concomitato di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin puo' determinare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Interazioni con test di laboratorio: Fosinopril puo' falsare il risultato della misurazione dei livelli sierici di digossina con il Digi-Tab RIA Kit, facendo risultare valori di digossinemia inferiori al reale. L'idroclorotiazide puo' causare interferenza con il test diagnostico del bentiromide.Occorre interrompere la terapia con FOSICOMBI alcuni giorni prima di effettuare i test di funzionalita' paratiroidea.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti collaterali clinici e le anormalita' dei parametri di laboratorio, osservati nel corso della terapia antipertensiva a lungo termine con fosinopril ed idroclorotiazide, non sono risultati significativamente diversi da quelli osservati dopo somministrazione dei singolicomponenti. Nel corso degli studi clinici condotti con FOSICOMBI e con gruppo di controllo placebo (durata del trattamento due mesi), l'incidenza di effetti collaterali nei pazienti anziani (eta' superiore o uguale a 65 anni) e' stata simile a quella osservata nei soggetti piu' giovani mentre l'interruzione della terapia per effetti indesiderati oanomalie di laboratorio e' stata del 3,5% tra i pazienti trattati confosinopril/HCTZ e del 4,3% nei pazienti trattati con placebo. Generalmente, gli effetti collaterali osservati sono stati di grado lieve e transitori. In tali studi clinici controllati, gli effetti indesiderati(non necessariamente correlati al trattamento) osservati con maggiorefrequenza (sono stati i seguenti: cefalea, tosse, astenia, vertigini,infezioni delle alte vie respiratorie, dolore muscolo scheletrico. Altri effetti indesiderati clinici, osservati con minore frequenza (0,5-2%), sono di seguito riportati. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: dolore toracico, debolezza, febbre. Patologie cardiache/patologie vascolari: ipotensione ortostatica, edema, flushing, disturbi del ritmo, sincope. Patologie della cute e deltessuto sottocutaneo: prurito, rash. Patologie endocrine/ disturbi del metabolismo e della nutrizione: disfunzione sessuale, alterazioni della libido. Patologie gastrointestinali: nausea e vomito, diarrea, dispepsia/bruciore, dolore addominale, gastrite/esofagite. Disturbi del sistema immunitario: angioedema. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: mialgia/crampi muscolari. Disturbi psichiatrici/ patologie del sistema nervoso: sonnolenza, depressione, torpore/parestesia. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: sinusopatia, faringite, rinite. Patologie dell'orecchio e del labirinto: tinnito. Patologie renali e urinarie: pollachiuria, disuria. Esami diagnostici: elettroliti, acido urico, glucosio, magnesio, colesterolo, trigliceridi, calcio, neutropenia. Altri effetti indesiderati osservati con fosinopril o idroclorotiazide assunti separatamente includono: patologie cardiache: angina/infarto del miocardio. Patologie vascolari: claudicatio, ipotensione. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: orticaria, fotosensibilita'. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: gotta. Patologie gastrointestinali: pancreatite, ittero (colestatico), epatite. Patologie del sistema emolinfopoietico: anemia aplastica, agranulocitosi, leucopenia, trombocitopenia, anemia emolitica, linfoadenopatia. Disturbi del sistema immunitario: angioite necrotizzante, sindrome di stevens-johnson, disturbi respiratori (inclusa polmonite ed edema polmonare), porpora. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: artralgia. Patologie del sistema nervoso:vertigine, sensazione di testa leggera, parestesia, accidenti cerebrovascolari. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Broncospasmo; frequenza molto rara: sindrome da distress respiratorio acuto (ards) (vedere paragrafo 4.4). Patologie dell'orecchio e del labirinto: disturbi del visus, disgeusia. Patologie renali e urinarie: insufficienza renale. Esami diagnostici: livelli aumentati di transaminasi, ldh,fosfatasi alcalina e bilirubina. Patologie dell'occhio: miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso, effusione coroidale (frequenza non nota).Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Frequenza "non nota": cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose). Descrizione di reazioni avverse selezionate. Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, e' stata osservata un'associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. ACE inibitori: l'uso di ACE inibitori non e' raccomandatodurante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza sideve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACEinibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, sideve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio), tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3) e morte del feto. Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclortiazide: c'e' limitata esperienza con idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali sono insufficienti. Idroclorotiazide attraversa la placenta. In base al suo meccanismo d'azione l'uso di idroclorotiazide durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza puo' compromettere la perfusione feto placentare e puo' causare effetti fetali e neonatali come ittero, alterazioni del bilancio elettrolitico e trombocitopenia. Idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell'edema gestazionale, l'ipertensione gestazionale o la preeclampsia a causa del rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare senza un effetto benefico sul decorso della malattia. Idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell'ipertensione in donne in gravidanza eccetto che in rare situazioni dove nessun altro trattamento potrebbe essere usato. Allattamento Fosinopril: poiche' sono disponibili solo dati molto limitati riguardanti l'uso di fosinopril durante l'allattamento, FOSICOMBI non e' raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri. Idroclorotiazide: Idroclortiazide viene escreta nel latte materno in piccole quantita'. I diuretici tiazidici ad alte dosi provocano intensa diuresi che puo' inibire la produzione di latte. L'uso di FOSICOMBI durante l'allattamento al seno non e' raccomandato. Se FOSICOMBI viene assunto durante l'allattamento, le dosi devono essere mantenute ai livelli piu' bassi possibili.

Codice: 029020017
Codice EAN:

Codice ATC: C09BA09
  • Sistema cardiovascolare
  • Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina
  • Ace inibitori, associazioni
  • Ace inibitori e diuretici
  • Fosinopril e diuretici
Temperatura di conservazione: al riparo dall'umidita'
Forma farmaceutica: COMPRESSE
Scadenza: 24 MESI
Confezionamento: BLISTER

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