INOMAX BOMB 2L 400PPM MOL/MOL Produttore: LINDE HEALTHCARE AB

DENOMINAZIONE

INOMAX 400 PPM MOL/MOL GAS MEDICINALE COMPRESSO

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Prodotti per il sistema respiratorio.

PRINCIPI ATTIVI

Ossido di azoto (NO) 400 ppm mol/mol. Una bombola di gas da 2 litri riempita a una pressione assoluta di 155 bar fornisce 307 litri di gas alla pressione di 1 bar a 15 gradi C. Una bombola di gas da 10 litri riempita a una pressione assoluta di 155 bar fornisce 1535 litri di gasalla pressione di 1 bar a 15 gradi C. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Azoto.

INDICAZIONI

Inomax, unitamente a supporto ventilatorio e ad altri principi attiviidonei, e' indicato: per il trattamento di neonati di 34 settimane digestazione o piu', affetti da insufficienza respiratoria ipossica associata ad evidenza clinica o ecocardiografica di ipertensione polmonare, onde migliorare l'ossigenazione e ridurre la necessita' di usare unossigenatore extracorporeo a membrana; come parte del trattamento di ipertensione polmonare peri- e post-operatoria negli adulti e nei neonati, lattanti, bambini ed adolescenti di eta' compresa tra 0 e 17 anniin concomitanza con intervento cardiochirurgico, onde ridurre selettivamente la pressione polmonare arteriosa e migliorare la funzionalita'ventricolare destra e l'ossigenazione.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; neonati con dipendenza nota dallo shuntematico da destra a sinistra, o da significativo shunt da sinistra a destra.

POSOLOGIA

Ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN): la prescrizione dell'ossido di azoto deve andare soggetta alla supervisione di un medico esperto in terapia intensiva neonatale. La prescrizione va limitata alle sole unita' neonatali che abbiano ricevuto adeguato addestramento nell'uso dei sistemi di erogazione per ossido di azoto. Inomax deve essere somministrato solo in base alla prescrizione di un neonatologo. Inomax deve essere usato nei neonati ventilati per cui si preveda la necessita' di un supporto per piu' di 24 ore. Inomax deve essere usato solo dopo aver ottimizzato il supporto respiratorio. Cio' include l'ottimizzazione del volume corrente/pressioni e il rafforzamento polmonare (surfattante, ventilazione ad alta frequenza e pressione positivadi fine espirazione). Ipertensione polmonare associata a cardiochirurgia: la prescrizione di ossido di azoto deve essere controllata da un medico esperto in anestesia cardiotoracica e terapia intensiva. La prescrizione deve limitarsi a quelle unita' cardiotoraciche che abbiano ricevuto adeguato addestramento nell'uso dei sistemi di erogazione per ossido di azoto. Inomax deve essere somministrato solo in base alla prescrizione dell'anestesista o del medico di terapia intensiva. Posologia. Ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN): la dose massima raccomandata di Inomax e' 20 ppm e non si deve superare tale dose. Nei trial clinici registrativi, la dose iniziale era di 20 ppm. Iniziando il piu' presto possibile ed entro 4-24 ore dall'inizio della terapia, la dose dovrebbe essere ridotta a 5 ppm, sempre che vi sia adeguata ossigenazione arteriosa a questa dose inferiore. Mantenere la terapia con ossido di azoto inalato a 5 ppm fino ad avere un miglioramentonell'ossigenazione del neonato, affinche' la FiO 2 (frazione di aria inspirata) sia < 0,60. E' possibile continuare il trattamento per finoa 96 ore, oppure fino a quando la desaturazione di fondo dell'ossigeno si sia risolta ed il neonato si presenti in condizioni tali da rendere possibile la cessazione graduale della terapia con Inomax. La durata della terapia varia, ma normalmente non supera i quattro giorni. In casi di mancata risposta all'ossido di azoto inalato, vedere paragrafo4.4. Interruzione graduale della terapia: i tentativi di interromperegradualmente la terapia con Inomax devono essere fatti dopo aver ridotto sostanzialmente il supporto con ventilatore, oppure dopo 96 ore diterapia. Se si decide di interrompere la terapia con ossido di azoto inalato, ridurre la dose a 1 ppm per 30 minuti - un'ora. Se non si notano cambiamenti nell'ossigenazione durante il periodo di somministrazione di Inomax a 1 ppm, aumentare del 10% la FiO 2, sospendere Inomax emonitorare attentamente il neonato per rilevare eventuali segni di ipossiemia. Se l'ossigenazione scende piu' del 20%, riprendere la terapia con Inomax a 5 ppm e considerare nuovamente l'interruzione dopo 12 -24 ore. I neonati nei quali non sia possibile interrompere gradualmente la terapia con Inomax entro 4 giorni, devono essere sottoposti ad attenti esami diagnostici per escludere la presenza di altre patologie.Ipertensione polmonare associata a cardiochirurgia: Inomax deve essere usato solamente dopo ottimizzazione dell'assistenza conservativa. Nei trial clinici Inomax e' stato somministrato insieme ad altri regimi di trattamento standard in ambiente perioperatorio, compresi medicinali inotropici e vasoattivi. Inomax deve essere somministrato sotto stretto monitoraggio di emodinamica e ossigenazione. Neonati, lattanti, bambini ed adolescenti di eta' compresa tra 0 e 17 anni: la dose iniziale di ossido di azoto inalato e' pari a 10 ppm (parti per milione) di gas inalato. La dose si puo' aumentare fino a 20 ppm se il dosaggio inferiore non ha prodotto effetti clinici sufficienti. Deve essere somministrato il dosaggio minimo efficace e la dose deve essere ridotta gradualmente a 5 ppm, a patto che con questo dosaggio inferiore la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate. I dati clinici a sostegno della dose suggerita nell'intervallo di eta' 12-17 anni sono limitati. Adulti: la dose iniziale di ossidodi azoto inalato e' pari a 20 ppm (parti per milione) di gas inalato.La dose si puo' aumentare fino a 40 ppm se il dosaggio inferiore non ha prodotto effetti clinici sufficienti. Deve essere somministrato il dosaggio minimo efficace e la dose deve essere ridotta gradualmente a 5 ppm a patto che la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate con questo dosaggio inferiore. Glieffetti dell'ossido di azoto inalato sono rapidi, la riduzione della pressione polmonare arteriosa e il miglioramento dell'ossigenazione simanifestano entro 5-20 minuti. In caso di reazione insufficiente, la dose puo' essere riconsiderata dopo un minimo di 10 minuti. In assenzadi effetti fisiologici benefici dopo un ciclo terapeutico di 30 minuti occorre prendere in considerazione l'interruzione del trattamento. Il trattamento si puo' iniziare in qualunque momento durante il ciclo peri-operatorio per abbassare la pressione polmonare. Negli studi clinici il trattamento e' stato spesso iniziato prima della separazione da bypass cardiopolmonare. L'NO inalato e' stato somministrato per periodi massimi di 7 giorni in ambiente peri-operatorio, ma i tempi di trattamento generali sono di 24 -48 ore. Interruzione graduale: i tentatividi interruzione graduale di Inomax devono essere iniziati appena stabilizzata l'emodinamica insieme all'interruzione di ventilatore e supporto inotropico. L'interruzione della terapia di ossido di azoto inalato deve essere effettuata gradualmente. La dose deve essere ridotta gradualmente a 1 ppm per 30 minuti sotto stretta osservazione della pressione sistemica e centrale, e quindi interrotta. Il tentativo di interruzione graduale deve essere effettuato almeno ogni 12 ore quando il paziente e' stabile con un basso dosaggio di Inomax. Una riduzione troppo rapida della terapia di ossido di azoto inalato comporta il rischio di un aumento rebound della pressione arteriosa polmonare con conseguente instabilita' circolatoria. Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di Inomax nei neonati prematuri con meno di 34 settimane di gestazione non e' ancora stata determinata. I dati correntemente disponibili sono riportati nel paragrafo 5.1, ma non e' possibile fare raccomandazioni o indicare una posologia. Modo di somministrazione: per uso endotracheobronchiale. L'ossido di azoto viene erogato al pazientetramite ventilazione meccanica, dopo diluizione con una miscela di ossigeno/aria, con l'ausilio di un sistema di erogazione per ossido d'azoto di tipo approvato (corredato da marchio CE).

CONSERVAZIONE

Osservare tutte le regole pertinenti alla manipolazione dei recipienti sotto pressione. Conservare le bombole di gas in interni, in ambienti ben ventilati, oppure in esterni, in rimesse ventilate e protetti dalla pioggia e dall'esposizione alla luce solare diretta. Proteggere lebombole di gas da urti, caduta, ossidazione e materiali infiammabili,umidita', sorgenti di calore o di accensione. Conservazione nel reparto di farmacia: conservare le bombole in un luogo aerato, pulito e chiuso a chiave, riservato esclusivamente alla conservazione di gas medicinali. All'interno di questo locale, assegnare un'area separata per laconservazione delle bombole di ossido d'azoto. Conservazione nel reparto di medicina: collocare la bombola in un sito attrezzato, con materiale appropriato onde tenere la bombola in posizione verticale. Trasporto delle bombole di gas: trasportare le bombole di gas con materiale appropriato, onde proteggerle dal rischio di urti e cadute. Durante i trasferimenti intraospedalieri o interospedalieri dei pazienti trattati con Inomax, fissare le bombole di gas per riporle e tenerle in verticale e per evitare il rischio di caduta o di inopportuna variazione del volume erogato. Prestare particolare attenzione anche al fermo del regolatore della pressione, per escludere il rischio di guasti accidentali.

AVVERTENZE

Risposta inadeguata: se si ritiene che dopo 4-6 ore dall'inizio dellasomministrazione di Inomax la risposta clinica sia inadeguata, considerare quanto segue. Nel caso dei pazienti da trasferire ad un altro ospedale, per prevenire il peggioramento delle loro condizioni con l'interruzione acuta di Inomax, la disponibilita' di ossido di azoto durante il trasporto deve essere garantita. Il trattamento di soccorso, incluso il Respiratore Extracorporeo a Membrana (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) ove disponibile, deve essere considerato in presenza di continuo deterioramento o mancato miglioramento, come definito dai criteri basati sulle circostanze locali. Popolazioni di pazienti particolari: nei trial clinici non e' stata dimostrata alcuna efficacia nell'uso di ossido di azoto inalato per i pazienti con ernia congenita del diaframma. Il trattamento con l'ossido di azoto inalato puo' aggravare l'insufficienza cardiaca in una situazione con shunt da sinistra a destra. Questo e' dovuto all'indesiderata vasodilatazione polmonare causata dall'inalazione dell'ossido di azoto, risultante in un ulteriore aumento dell'iperperfusione polmonare preesistente e causando cosi'potenziale insufficienza anterograda o retrograda. Prima di somministrare l'ossido di azoto, si raccomanda pertanto di eseguire un esame ecocardiografico dell'emodinamica centrale oppure di cateterizzare l'arteria polmonare. L'ossido di azoto inalato deve essere usato con attenzione nei pazienti con difetti cardiaci complessi, dove la pressione elevata nell'arteria polmonare e' importante per il mantenimento della circolazione. L'ossido di azoto inalato deve inoltre essere usato con attenzione nei pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa ed elevata pressione capillare polmonare del cuneo (PCWP) dato il maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca (per es. edema polmonare). Interruzione della terapia: la dose di Inomax non deve essere interrotta repentinamente, poiche' si rischia di far aumentare la pressione arteriosa polmonare (PAP) e/o peggiorare l'ossigenazione del sangue (PaO 2 ). Un deterioramento dell'ossigenazione ed un aumento della PAP possono insorgere anche in neonati senza una risposta evidente ad Inomax. L'interruzione graduale della terapia con l'ossido di azoto deve essere effettuata con cautela. Nel caso di pazienti trasportati in altre strutture per ulteriori trattamenti, che hanno bisogno di continuare l'inalazione di ossido nitrico, devono essere adottati dei provvedimenti al fine di assicurare la fornitura continua di ossido nitrico per inalazione durante il trasporto. Il medico deve avere accesso ad un sistema di erogazione di riserva per l'ossido di azoto accanto al letto del paziente. Formazione di metaemoglobina: gran parte dell'ossidodi azoto da inalazione viene assorbito per via sistemica. I prodotti finali dell'ossido di azoto che entrano nella circolazione sistemica sono prevalentemente metaemoglobina e nitrato. Le concentrazioni di metaemoglobina nel sangue devono essere monitorate (vedere paragrafo 4.2). Formazione di NO2: l'NO2 si forma rapidamente all'interno di miscelegassose contenenti ossido di azoto e O 2 e in tal modo puo' causare infiammazione e lesioni a carico delle vie respiratorie. La dose di ossido di azoto deve essere ridotta se la concentrazione dell'ossido di azoto supera 0,5 ppm. Effetti sulle piastrine: nei modelli animali e' stato dimostrato che l'ossido di azoto puo' interagire con l'emostasi, e quindi aumentare il tempo di sanguinamento. I dati negli adulti umani sono contraddittori e non e' stato dimostrato alcun aumento delle complicanze emorragiche in studi randomizzati e controllati effettuati su neonati a termine e prematuri affetti da insufficienza respiratoria ipossica. Durante la somministrazione di Inomax per piu' di 24 ore a pazienti con anomalie funzionali o quantitative delle piastrine, un basso fattore di coagulazione o sottoposti a trattamenti anticoagulanti, e' raccomandato il monitoraggio regolare dell'emostasi e la misurazione del tempo di sanguinamento.

INTERAZIONI

Non sono stati effettuati studi di interazione. Sulla base dei dati disponibili, un'interazione clinicamente significativa con altri medicinali utilizzati nel trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossica non puo' essere esclusa. Vi e' la possibilita' di un effetto aggiuntivo con Inomax nell'aumentare il rischio della metaemoglobinemia, nelcaso di sostanze donatrici di ossido di azoto, compresi il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina. Inomax e' stato somministrato in modo sicuro insieme a tolazolina, dopamina, dobutamina, steroidi, surfattanti e ventilazione ad alta frequenza. L'uso combinato con altri vasodilatori (per es. sildenafil) non e' stato ampiamente studiato. I datidisponibili suggeriscono effetti aggiuntivi su circolazione centrale,pressione arteriosa polmonare e prestazioni del ventricolo destro. L'associazione di ossido di azoto per inalazione con altri vasodilatatori agenti sui sistemi GMP ciclico o AMP ciclico, deve essere fatta con cautela. Vi e' un rischio superiore di formazione di metaemoglobina sei farmaci che aumentano le concentrazioni di metaemoglobina vengono somministrati unitamente all'ossido di azoto (es. gli alchilnitrati ed i solfonammidi). Le sostanze che aumentano i livelli di metaemoglobinadevono essere utilizzate con cautela durante la terapia con ossido diazoto per inalazione. La prilocaina, somministrata per via orale, parenterale o topica, puo' provocare metaemoglobinemia. Si raccomanda cautela quando INOmax viene somministrato contemporaneamente a medicinalicontenenti prilocaina. In presenza di ossigeno, l'ossido di azoto viene rapidamente ossidato in derivati che sono tossici per l'epitelio bronchiale e la membrana alveolo-capillare. Il biossido di azoto (NO2) e' la sostanza principale che viene formata e puo' causare infiammazione e danni alle vie aeree. Sono anche presenti risultati sugli animali che suggeriscono un incremento della suscettibilita' alle infezioni delle vie aeree nell'esposizione a livelli ridotti di NO2. Durante il trattamento con l'ossido di azoto la concentrazione di NO2 deve essere <0,5 ppm nel range posologico dell'ossido di azoto < 20 ppm. Se in qualsiasi momento la concentrazione di NO2 supera 1 ppm, deve essere ridotta immediatamente la dose di ossido di azoto. Vedere paragrafo 4.2 per informazioni sul monitoraggio dell'NO2.

EFFETTI INDESIDERATI

Sintesi del profilo di sicurezza: la sospensione repentina della somministrazione di ossido di azoto per inalazione puo' causare reazioni di rebound, diminuzione dell'ossigenazione e incremento della pressionecentrale, con conseguente diminuzione della pressione sanguigna sistemica. La reazione di rebound e' la reazione avversa piu' comunemente correlata all'uso clinico di Inomax; puo' essere osservata sia nel primo periodo sia in tempi piu' avanzati della terapia. In uno studio clinico (NINOS) i gruppi di trattamento erano simili nell'insorgenza e la severita' di emorragia intracranica, emorragia di IV grado, leucomalacia periventricolare, infarto cerebrale, convulsioni necessitanti terapia anticonvulsiva, emorragia polmonare o gastrointestinale. Elenco delle reazioni avverse: l'elenco sottostante riporta le reazioni avverse (ADR) segnalate con l'uso di Inomax e derivate dalla sperimentazione CINRGI su 212 neonati o dall'esperienza post-marketing nei neonati (<1 mese di eta'). La frequenza riportata e' categorizzata secondo la convenzione seguente: molto comuni (>=1/10), comuni (da >=1/100 a <1/10), non comuni (da >=1/1.000 a <1/100), rare (da >=1/10.000 a <1/1.000), molto rare (<1/10.000), non note (la frequenza non puo' essere definitasulla base dei dati disponibili). Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto comune: trombocitopenia ^a; non comune: metemoglobinemia ^a. Patologie cardiache. Non nota: bradicardia ^b (in seguito all'interruzione improvvisa della terapia). Patologie vascolari. Comune: ipotensione ^a,b,d. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: atelettasia ^a; non nota: ipossia ^b,d, dispnea ^c, fastidio al torace ^c, gola secca ^c. Patologie del sistema nervoso. Non nota: cefalea^c, capogiri ^c. ^a Individuata nella sperimentazione clinica. ^b Individuata nell'esperienza post-marketing. ^c Individuata nell'esperienza post-marketing, riscontrata da personale sanitario in seguito all'esposizione accidentale. ^d Dati di sorveglianza di sicurezza post-marketing (PMSS), effetti associati ad interruzione improvvisa del medicinale, e/o danni nel sistema di trasporto del gas. A seguito di un' improvvisa interruzione della terapia con ossido di azoto sono state descritte reazioni di reboud quali vasocostrizione polmonare intensificata ed ipossia, che provocano collasso cardiovascolare. Descrizione di reazioni indesiderate selezionate: la terapia con ossido di azoto per inalazione puo' causare un aumento della metaemoglobina. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso dell'ossido d'azoto in donne in gravidanza. Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto. Non e' noto se l'ossido di azoto venga escreto nel latte umano. Inomax non deve essere usato durante la gravidanza o l'allattamento. Non sono stati effettuati studi di fertilita'.