MIRENA SIST INTRAUT 20MCG/24H Produttore: BAYER SPA

DENOMINAZIONE

MIRENA 20 MICROGRAMMI/24ORE SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Altri ginecologici, contraccettivi intrauterini.

PRINCIPI ATTIVI

Principio attivo: ogni sistema a rilascio intrauterino contiene 52 mgdi levonorgestrel. Il rilascio medio in vivo di levonorgestrel e' di 20 microgrammi/24 ore durante il primo anno. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Polidimetilsilossano elastomero, silice colloidale anidra, polietilene, bario solfato, ossido di ferro.

INDICAZIONI

Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Gravidanza accertata o presunta; tumori progestinico-dipendenti, ad esempio cancro del seno; malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente; cervicite; infezioni del tratto genitale inferiore; endometritepostpartum; aborto settico nei tre mesi precedenti; condizioni associate ad un'aumentata suscettibilita' alle infezioni; displasia cervicale; tumori maligni dell'utero o della cervice; sanguinamento uterino anormale non diagnosticato; anomalie dell'utero congenite o acquisite compresi i fibromi che deformano la cavita' uterina; epatopatia acuta o tumore epatico; ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

POSOLOGIA

Mirena viene inserito nella cavita' uterina. E' efficace per un periodo di 8 anni nell'indicazione contraccezione e 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva. Per i tempi di rimozione/sostituzione vedere il paragrafo "Rimozione/Sostituzione". Inserimento e rimozione/sostituzione: Mirena e' fornito in una confezione sterile che non deve essere aperta fino al momento dell'inserimento. Il prodotto deve essere maneggiato in condizioni asettiche. Se la confezione sterileappare danneggiata, il prodotto deve essere scartato. Mirena viene fornito nell'astuccio insieme ad una scheda di promemoria per la paziente. Compilare la scheda di promemoria per la paziente e, dopo l'inserimento, consegnarla alla paziente. Inserimento: e' vivamente raccomandato che Mirena venga inserito solo da operatori sanitari che abbiano esperienza con l'inserimento di Mirena e/o che siano adeguatamente addestrati per l'inserimento di Mirena. Prima dell'inserimento la paziente deve essere stata attentamente controllata per rilevare qualsiasi controindicazione all'inserimento dello IUS. Escludere una gravidanza primadell'inserimento. Considerare la possibilita' di ovulazione e concepimento prima di utilizzare questo prodotto. Mirena non e' destinato all'uso come contraccettivo post-coitale (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.4 Esame/consulto medico). Quando inserire Mirena in donne in eta' fertile. Iniziare Mirena. Mirena deve essere inserito nella cavita' uterina entro 7 giorni dall'inizio delle mestruazioni. In questo caso Mirena fornisce protezione contraccettiva fin dal momento dell'inserimento e non e' necessaria contraccezione di supporto; se non e' possibilel'inserimento entro 7 giorni dall'inizio delle mestruazioni o la donna non ha mestruazioni regolari, Mirena puo' essere inserito in ogni momento durante il ciclo mestruale a condizione che l'operatore sanitario possa escludere in modo affidabile la possibilita' di un precedente concepimento. Tuttavia, in questo caso non e' garantita in modo affidabile la protezione contraccettiva immediata dopo l'inserimento. Pertanto, deve essere usato un metodo contraccettivo di barriera o la paziente deve astenersi dai rapporti vaginali per i successivi 7 giorni per prevenire una gravidanza. Inserimento dopo il parto. In aggiunta alle istruzioni precedenti (iniziare Mirena): l'inserimento dopo il parto deve essere rimandato fino alla completa involuzione dell'utero; tuttavia, non deve avvenire prima di 6 settimane dopo il parto. Se l'involuzione e' notevolmente ritardata, si consideri di attendere fino a 12 settimane dopo il parto. Inserimento dopo aborto nel primo trimestre. Mirena puo' essere inserito immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre. In questo caso non e' necessaria alcuna contraccezione di supporto. Sostituzione di Mirena. Mirena puo' essere sostituito con un nuovo sistema in qualunque momento del ciclo mestruale. In questo caso none' necessaria contraccezione di supporto. Passaggio da un altro metodo contraccettivo (ad es. Contraccettivi ormonali combinati, impianto).Mirena puo' essere inserito immediatamente se si e' ragionevolmente certi che la donna non sia in gravidanza; necessita' di contraccezione di supporto: se sono trascorsi piu' di 7 giorni dall'inizio del sanguinamento mestruale, la donna deve astenersi dai rapporti vaginali o utilizzare una protezione contraccettiva aggiuntiva per i successivi 7 giorni. In caso di inserimento difficoltoso e/o con dolore particolare osanguinamento durante o dopo l'inserimento, deve essere presa in considerazione la possibilita' di perforazione uterina e devono essere intraprese le misure necessarie quali: visita ginecologica ed ecografia. Dopo l'inserimento, la donna deve essere nuovamente visitata dopo 4-12settimane, per controllare i fili e verificare che il dispositivo sianella corretta posizione. La sola visita ginecologica (incluso il controllo dei fili) puo' non essere sufficiente ad escludere la perforazione parziale. Rimozione/sostituzione. Contraccezione: il dispositivo deve essere rimosso o sostituito al massimo dopo un periodo di 8 anni. Proseguimento della contraccezione dopo rimozione: se la donna desidera continuare ad utilizzare lo stesso metodo, un nuovo sistema puo' essere inserito al momento della rimozione; se la donna non desidera continuare ad utilizzare lo stesso metodo, ma non desidera una gravidanza e' necessario rimuovere il dispositivo entro 7 giorni dall'inizio della mestruazione, in donne in eta' fertile, sempre che la donna abbia mestruazioni regolari. Se il dispositivo viene rimosso in altri periodi del ciclo o la donna non ha un ciclo mestruale regolare ed ha avuto rapporti sessuali durante la settimana precedente la rimozione, potrebbeinstaurarsi una gravidanza. Per assicurare una contraccezione continua, deve essere iniziato un metodo contraccettivo di barriera (come i preservativi) a partire da almeno 7 giorni prima della rimozione. Dopo la rimozione, il nuovo metodo contraccettivo deve essere iniziato immediatamente (seguire le istruzioni per l'uso del nuovo metodo contraccettivo). Menorragia idiopatica sostitutiva: il sistema deve essere rimosso o sostituito in caso di ricomparsa dei sintomi della menorragia idiopatica sostitutiva. Se i sintomi non si sono ripresentati dopo 5 anni di utilizzo, si puo' prendere in considerazione di continuare ad utilizzare il sistema. Rimuovere o sostituire al massimo dopo 8 anni. Prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva: il sistema deve essere rimosso dopo un periodo di 5 anni. Mirena viene rimosso tirando delicatamente i fili con una pinza da medicazione. L'uso di forza eccessiva/strumenti taglienti durante la rimozione puo' causare la rottura del dispositivo.

CONSERVAZIONE

Nessuna particolare precauzione per la conservazione.

AVVERTENZE

Utilizzo di Mirena insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva: nel caso in cui Mirena venga utilizzato insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva, le informazioni relative alla sicurezza dell'estrogeno si applicano in aggiunta e devono essere seguite. Mirena deve essere usato con cautela solo dopo parere specialistico, o deve essere presa in considerazione la sua rimozione, nel casosia presente o si manifesti per la prima volta una delle seguenti condizioni: emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria, cefalea eccezionalmente intensa, ittero, spiccato aumento della pressione arteriosa, gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio, tromboembolismo venoso acuto. Mirena deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocarditebatterica. Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. E' pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Mirena. Tuttavia, non e' generalmente necessario modificare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena. Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sara' necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi. Mirena non e' il metodo di prima scelta ne' per donne giovani nullipare, ne' per donne in postmenopausa con avanzataatrofia uterina. Esame medico / consultazione: prima dell'inserimento, la donna deve essere informata sull'efficacia, sui rischi inclusi i segni ed i sintomi di questi rischi come descritti nel Foglio illustrativo e sugli effetti indesiderati di Mirena. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa compreso un esame pelvico ed un esame delle mammelle. Deve essere eseguito uno striscio cervicale se necessario, in accordo alla valutazione del ginecologo. Devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse ed eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell'utero e le dimensioni della cavita' uterina. E' di particolare importanza ilcorretto posizionamento di Mirena nel fondo dell'utero per garantire un'esposizione uniforme dell'endometrio al progestinico, prevenire l'espulsione del dispositivo e ottimizzarne l'efficacia. Pertanto, le istruzioni per l'inserimento devono essere seguite attentamente. Poiche' la tecnica d'inserimento e' differente dagli altri sistemi intrauterini, e' essenziale l'addestramento ad una corretta tecnica di inserimento. L'inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po' di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche. La donna dovra' essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimane dall'inserimento e, successivamente, una volta all'anno oppure piu' frequentemente laddove clinicamente indicato. Mirena non e' idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale. Poiche' nei primi mesi dopo l'inserimento di Mirena e' frequente la comparsa disanguinamento irregolare o spotting, prima dell'inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Se in donne gia' utilizzatrici di Mirena a scopo contraccettivo e che vogliono continuarne l'uso, compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l'inizio di un'estrogenoterapia sostitutiva, deve essere esclusa la presenza di patologie endometriali. Anche in caso di comparsa di sanguinamenti irregolari durante un trattamento prolungato e' necessario un attento esame diagnostico. Sanguinamento raro/amenorrea: sanguinamento raro e/o amenorrea si sviluppano gradualmente nel 20% circa delle donne utilizzatrici in eta' fertile. Entro la fine dell'ottavo anno di utilizzo di Mirena, il 26% e il 34% delle utilizzatrici di Mirena presentano rispettivamente sanguinamento raro e amenorrea. Deve essere presa in considerazione la possibilita' di una gravidanza se la mestruazione non compare entro 6 settimane dall'inizio della precedente. Non e' necessario ripetere un test di gravidanza nelle donne amenorroiche a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Quando Mirena viene utilizzato in combinazione con estrogenoterapia sostitutiva continua, nellamaggior parte delle donne, nel corso del primo anno dopo l'inserimento, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea. Infezione pelvica:il tubo di inserimento contribuisce alla protezione di Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l'inseritore e' stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini al rame l'incidenza di infezioni pelviche e' piu' elevata nel primo mese dopo l'inserimento ediminuisce col tempo. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche nelle donne che utilizzano Mirena rispetto a quella osservata con i dispositivi intrauterini al rame. Un fattore di rischio noto per la malattia infiammatoria pelvica e' rappresentato dai rapporti sessuali non protetti con piu' partner. L'infezione pelvica puo' avere gravi conseguenze e puo' compromettere la fertilita' ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro, a seguito dell'inserimento del dispositivo intrauterino si puo' verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A). Mirena deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di una grave infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni. E' consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione. Espulsione: negli studi clinicicon Mirena, per l'indicazione relativa alla contraccezione, l'incidenza dell'espulsione e' stata bassa (<4% degli inserimenti) e compresa nello stesso ambito osservato con altri IUD e IUS. I sintomi dell'espulsione parziale o completa di Mirena possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il dispositivo puo' essere espulso dalla cavita' uterina senza che la donna se ne accorga, portando ad una perdita dellaprotezione contraccettiva.

INTERAZIONI

Possono verificarsi interazioni con i farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi microsomiali, con conseguente aumento del metabolismo del levonorgestrel e riduzione della clearance degli ormoni sessuali. Farmaci che aumentano la clearance del levonorgestrel: fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ed eventualmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e prodotti contenenti il rimedio erboristico erba di San Giovanni. L'influenza di questi farmaci sull'efficacia di Mirena non e' nota, ma non si ritiene che sia d'importanza rilevante per il meccanismo d'azione locale. Farmaci con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel: quando co-somministrati con gli ormoni sessuali, molti inibitori delle proteasiHIV/HCV e gli inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa possono aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche del progestinico. Farmaci che riducono la clearance del levonorgestrel (inibitori enzimatici): gli inibitori forti e moderati del CYP3A4 quali antifungini azolici (ad es. fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, voriconazolo), verapamil, macrolidi (ad es. claritromicina, eritromicina), diltiazem e succo d'uva possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico.

EFFETTI INDESIDERATI

Sintesi del profilo di sicurezza: dopo l'inserimento di Mirena, nellamaggior parte delle donne il profilo dei sanguinamenti si modifica. Nel corso dei primi 90 giorni successivi all'inserimento postmestruale di Mirena, il 22% delle donne riferisce sanguinamenti prolungati ed il67% sanguinamenti irregolari. Queste percentuali scendono rispettivamente al 3% e 19% al termine del primo anno di utilizzo. Contemporaneamente, amenorrea ed oligomenorrea, presenti rispettivamente nello 0% e nell'11% delle donne nei primi 90 giorni, interessano il 16% e 57% delle donne al termine del primo anno di utilizzo. Quando Mirena viene utilizzato in associazione ad estrogenoterapia sostitutiva, un quadro diamenorrea si sviluppa gradualmente nel corso del primo anno nella maggior parte delle donne. Nelle donne fertili il numero medio di giorni di spotting al mese diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni durante i primi 6 mesi d'uso. La percentuale delle donne con sanguinamenti prolungati (piu' di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi 3 mesi d'uso. In studi clinici durante il primo anno di utilizzo, il 17% delle donne presentano amenorrea di durata di almeno 3 mesi. Entro la fine dell'ottavo anno dell'uso di Mirena, sanguinamenti prolungati e sanguinamenti irregolari sono riscontrati rispettivamente dal 3% e dal 10% delle utilizzatrici di Mirena; l'amenorrea si manifesta nel 34% delle utilizzatrici di Mirena e sanguinamenti sporadici nel 26%. Gli effetti indesiderati sono piu' comuni durante i primi mesi dopo l'inserzione e diminuiscono durante l'uso prolungato. In aggiunta agli eventi avversi elencati al paragrafo 4.4 sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati con l'uso di Mirena. Elenco dell'elenco delle razioni avverse: la frequenza delle reazioni avverse osservate con l'uso di Mirena e' riportata nel seguente elenco. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (>=1/10); comune(>=1/100, <1/10); non comune (>=1/1.000, <1/100); raro (>=1/10.000, <1/1.000) e non nota. IL seguente elenco riporta le reazioni avverse, classificate per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOCs). Le frequenze rappresentano le incidenze grezze degli eventi osservati negli studi clinici nelle indicazioni contraccezione e menorragia idiopatica/mestruazioni abbondanti, che hanno coinvolto 5.091 donne e 12.101 donna-anno. Le reazioni avverse negli studi clinici nell'indicazione prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva (che hanno coinvolto 514 donne e 1218,9 donna-anno) sono state osservate con una frequenza simile, salvo dove specificato con una nota. Reazioni avverse. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: ipersensibilita', comprese eruzione cutanea, orticaria ed angioedema. Disturbi psichiatrici. Comune: umore depresso/ depressione, diminuzione della libido. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: cefalea; comune: emicrania. Patologie vascolari. Comune: capogiro. Patologie gastrointestinali. Molto comune: dolore addominale/pelvico; comune: nausea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: acne, irsutismo; non comune: alopecia, cloasma/ iperpigmentazione della cute. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: dolore lombare**. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Molto comune: cambiamenti nei sanguinamenti, compresi aumento e diminuzione del sanguinamento mestruale, spotting, oligomenorrea ed amenorrea vulvovaginite*, secrezione genitale*; comune: infezione del trattogenitale superiore, cisti ovarica dismenorrea mastodinia**, espulsione del dispositivo contraccettivo intra-uterino (completa e parziale); non comune: perforazione uterina ***. Esami diagnostici. Comune: aumento di peso; non nota: aumento della pressione arteriosa. Viene usato il termine MedDRA piu' appropriato per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate. * Studi sulla prevenzione dell'iperplasia endometriale: "comune". ** Studi sulla prevenzionedell'iperplasia endometriale: "molto comune". *** Questa frequenza sibasa su un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte condotto in utilizzatrici di IUD, che ha dimostrato che l'allattamento al momento dell'inserimento e l'inserimento fino a 36 settimane dopo il parto costituiscono dei fattori di rischio indipendenti per la perforazione (vedere paragrafo 4.4). Negli studi clinici con Mirena che escludono le donne in allattamento, la frequenza di perforazione risulta "rara". Uno studio separato su 362 donne che hanno utilizzato Mirena per piu' di 5 anni ha mostrato un profilo di reazioni avversecoerente negli anni da 6 a 8. Infezioni ed infestazioni: casi di sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A) sono stati riportati aseguito dell'inserimento di dispositivi intrauterini (vedere paragrafo 4.4). Descrizione di particolari reazioni avverse. Gravidanza, puerperio e condizioni perinatali: quando si instaura una gravidanza in unadonna con Mirena in situ, il rischio relativo di gravidanza ectopica e' aumentato. Patologie dell'apparato riproduttivo: il rischio di cancro della mammella quando Mirena viene usato nell'indicazione prevenzione dell'iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva non e' noto. Sono stati riportati casi di cancro della mammella (frequenza non nota, vedere paragrafo 4.4). I fili di rimozione possono essere avvertiti dal partner durante i rapporti sessuali. In associazione con l'inserimento o la rimozione di Mirena sono state segnalate le seguenti reazioni avverse: Dolore da procedura, sanguinamento da procedura, reazione vaso-vagale correlata all'inserimento con capogiro o sincope. La procedura puo' scatenare una crisi convulsiva in pazienti epilettiche. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatorisanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: l'uso di Mirena e' controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta (vedere paragrafo 4.3). Se si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il sistema deve essere rimosso ilprima possibile, poiche' un contraccettivo intrauterino lasciato in sede puo' aumentare il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro. La rimozione di Mirena, come l'esplorazione uterina, possono anche provocare un aborto spontaneo. Deve essere esclusa una gravidanza ectopica. Se una donna desidera proseguire la gravidanza e il dispositivo non puo' essere rimosso, deve essere informata sui rischi e sulle possibili conseguenze di un parto prematuro sul nascituro. In questo caso la gravidanza deve essere strettamente controllata. La donna deve essere avvertita della necessita' di riferire tutti i sintomi indicatori dicomplicanze gravidiche, come i dolori addominali crampiformi con febbre. Inoltre non puo' essere escluso un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina a causa della esposizione intrauterina al levonorgestrel. Sono stati osservati casi isolati di mascolinizzazione dei genitali esterni di feti femmina in seguito all'esposizione locale al levonorgestrel nei casi in cui la gravidanza e' proseguita con lo IUS a rilascio di levonorgestrel rimasto in sede. Allattamento: la dose giornaliera di levonorgestrel e le concentrazioni plasmatiche sono basse con Mirena rispetto ad altri contraccettivi ormonali, sebbene il levonorgestrel sia stato identificato nel latte materno. Circa lo 0,1% della dose di levonorgestrel e' trasferito al neonato durante l'allattamento. Tuttavia, e' improbabile che vi sia un rischio per il neonato con la dose rilasciata da Mirena, quando il dispositivo e' inserito nella cavita' uterina. Non sembrano esservi effetti nocivi sull'accrescimento o lo sviluppo del bambino quando l'utilizzo di Mirena iniziadopo 6 settimane dal parto. I metodi contraccettivi a base di solo progestinico non sembrano influenzare la quantita' o la qualita' del latte materno. Raramente sono stati riportati sanguinamenti uterini nelledonne che utilizzano Mirena durante l'allattamento. Fertilita': dopo la rimozione di Mirena, la donna ritorna alla sua normale condizione di fertilita'.