MORFINA CL SALF 5F 20MG 1ML Produttore: SALF SPA

DENOMINAZIONE

MORFINA CLORIDRATO S.A.L.F. SOLUZIONE INIETTABILE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Analgesici.

PRINCIPI ATTIVI

1 fiala da 1 ml di Morfina cloridrato S.A.L.F. 10 mg/ml soluzione iniettabile contiene: Morfina cloridrato triidrato 10 mg. Morfina cloridrato S.A.L.F. 20 mg/ml soluzione iniettabile: Morfina cloridrato triidrato 20 mg. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Acido cloridrico 1 N; acqua per preparazioni iniettabili.

INDICAZIONI

Trattamento del dolore da moderato a grave e/o resistente agli altri antidolorifici, in particolare dolore associato a neoplasie, a infartomiocardico e dopo gli interventi chirurgici. Edema polmonare acuto. La morfina, inoltre, e' indicata in anestesia generale e loco-regionale, e nella parto-analgesia epidurale.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo e a molecole chimicamente derivate dalla morfina e/o ad uno qualsiasi degli eccipienti. L'ipersensibilita' verso la morfina e' caratterizzata da rossore al viso, prurito e broncospasmo (la somministrazione potrebbe causare la comparsa di reazioni anafilattiche); tutte le forme di addome acuto e ileo paralitico;depressione respiratoria; nell'insufficienza epatocellulare grave; scompenso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone; traumatismi cranici e in caso di ipertensione endocranica; dopo interventi chirurgici delle vie biliari; durante un attacco di asma bronchiale; stati convulsivi; epilessia non controllata; alcolismo acuto e nel delirium tremens; stati di depressione del sistema nervoso centrale, in particolare quelli indotti da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti, ecc. (vedere paragrafo 4.5); in associazione con IMAO, incluso il furazolidone, o dopo meno di 2-3 settimane dalla sospensione delprecedente trattamento (vedere paragrafo 4.5); in caso di trattamentocon Naltrexone; generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento (vedere paragrafo 4.6).

POSOLOGIA

Morfina cloridrato S.A.L.F. puo' essere somministrata per via sottocutanea, intramuscolare, nonche' per via endovenosa ed epidurale nel caso in cui il medicinale non contenga conservanti. Adulti nel dolore acuto: per iniezione sottocutanea o intramuscolare, alla dose di 10 mg daripetere, se necessario, ogni 4 ore; per somministrazione endovenosa:dose iniziale di 2-10 mg/70 kg somministrati in 4-5 minuti. nel dolore post-operatorio: per iniezione epidurale, una dose di 2-5 mg nella regione lombare fornisce sollievo dal dolore per 24 ore. Se non si raggiunge una risposta soddisfacente, si possono somministrare dosi aggiuntive di 1-2 mg ad intervalli sufficienti per valutare l'efficacia. Nonsuperare la dose di 10 mg in 24 ore; per infusione continua, si raccomanda una dose iniziale di 2-4 mg in 24 ore. Se non si raggiunge una risposta soddisfacente, si possono somministrare dosi aggiuntive di 1-2mg. nell'edema polmonare acuto: per iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), fino a 5-10 mg. nell'infarto del miocardio: per iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), 10 mg seguiti, se necessario, da altri 10 mg. Neonati - somministrazione endovenosa in bolo lento: 40-100 mcg/kg in almeno 5-10 minuti, ogni 4-6 ore; per infusione: 25-50 mcg/kg (dose di carico), seguita da 5 mcg/kg/ora in caso di neonati pretermine; 50-100mcg/kg (dose di carico), seguita da 10-20 mcg/kg/ora in caso di neonati a termine. Bambini fino a 12 anni: solo in casi particolari e di effettiva necessita'; somministrazione endovenosa in bolo: 100- 200 mcg/kg fino a 6 volte/die; per infusione: dopo un bolo come dose di carico(vedere sopra), 10-30 mcg/kg/ora. Adolescenti da 12 a 18 anni - somministrazione endovenosa in bolo: 2,5-10 mg fino a 6 volte/die; per infusione: dopo un bolo come dose di carico (vedere sopra), 10-30 mcg/kg/ora. Anziani o pazienti debilitati In tali soggetti e' consigliabile una riduzione della dose (vedere paragrafo 4.4) Insufficienza epatica e renale Nei pazienti con insufficienza epatica e/o renale moderata (VFG10-50 ml/min) si raccomanda una riduzione del dosaggio del 25%; nei pazienti con insufficienza renale severa (VFG <10 ml/min) la dose deve essere ridotta del 50%. Interruzione della terapia: una sindrome da astinenza puo' essere accelerata se la somministrazione di oppioidi viene improvvisamente interrotta. Pertanto la dose deve essere gradualmente ridotta prima dell'interruzione. Nel caso in cui sia necessario diluire la soluzione contenuta nella fiala e' possibile utilizzare sodio cloruro 0,9% (soluzione fisiologica) o glucosio 5%.

CONSERVAZIONE

Conservare nel contenitore originale in luogo protetto dal calore e al riparo dalla luce. Attenzione: le soluzioni di Morfina cloridrato S.A.L.F. 10 mg/ml soluzione iniettabile colorate non devono essere usate. Le soluzioni di Morfina cloridrato S.A.L.F. 20 mg/ml soluzione iniettabile piu' intensamente colorate di un leggero giallo non devono essere usate. Le fiale sono per uso singolo: la soluzione eventualmente non utilizzata deve essere eliminata.

AVVERTENZE

La morfina deve essere somministrata nei bambini solo in casi particolari e di effettiva necessita' (vedere paragrafo 4.2). La morfina deveessere somministrata con cautela nei soggetti anziani e molto anzianio debilitati (vedere paragrafo 4.2) ed in pazienti affetti da: disturbi cardiaci secondari a patologie polmonari croniche; affezioni organico-cerebrali; insufficienza respiratoria e affezioni polmonari croniche (particolarmente se accompagnate da ipersecrezione bronchiale) e comunque in tutte le condizioni ostruttive delle vie respiratorie e in caso di ridotta riserva ventilatoria (come, ad esempio, in caso di cifoscoliosi ed obesita'); coliche renali e biliari; ipertrofia prostatica;mixedema e ipotiroidismo; epatite acuta ed epatopatie acute; funzionalita' renale e/o epatica ridotta (vedere paragrafo 4.2); insufficienzaadrenocorticale; stati ipotensivi gravi e shock; rallentamento del transito gastrointestinale e affezioni intestinali di tipo infiammatorioo ostruttivo; miastenia grave; assuefazione agli oppioidi; affezioni cardiovascolari ed aritmie cardiache; sindrome toracica acuta (ACS) inpazienti affetti da malattia a cellule falciformi (SCD). A causa di una possibile associazione tra ACS e l'uso di morfina nei pazienti affetti da SCD trattati con morfina durante una crisi vaso-occlusiva, e' necessario uno stretto monitoraggio dei sintomi dell'ACS. Insufficienzasurrenalica: gli analgesici oppioidi possono causare insufficienza surrenalica reversibile che richiede monitoraggio e terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi di insufficienza surrenalica possono includere ad es. nausea, vomito, perdita di appetito, affaticamento, debolezza, capogiro o pressione arteriosa bassa. Diminuzione degli ormonisessuali ed aumento della prolattina: l'uso a lungo termine di analgesici oppioidi puo' essere associato ad una diminuzione dei livelli di ormoni sessuali ed ad un aumento della prolattina. I sintomi includono: libido diminuita, impotenza o amenorrea. L'iperalgesia che non risponde ad un ulteriore aumento della dose di morfina puo' verificarsi in particolare a dosi elevate. Puo' essere necessaria una riduzione delladose di morfina o una sostituzione dell'oppioide. La morfina, per il suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria puo' rendere difficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosi di quadri addominali acuti. La morfina va usata solo nel caso di effettiva necessita' nei bambini, specialmente nei neonati. Il dosaggio va ridotto negli anziani e nei soggetti debilitati. Inducendo in modo variabile il rilascio di istamina provoca vasodilatazione e diminuzione della pressione telediastolica. Questo puo' essere vantaggioso nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia in seguito a recente infarto miocardico, ma e' un problema in caso di disfunzioni delle valvole aortiche e nei disturbi coronarici di una certa importanza. E' pratica comune la somministrazione di morfina in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta al fine di ridurre il precarico ventricolare per mezzo della vasodilatazione indotta dall'istamina. L'uso di morfina, peril suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria puo' rendere difficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosidi quadri addominali acuti. La somministrazione di morfina, specie seprolungata, determina la comparsa di tolleranza e dipendenza. La tolleranza all'effetto analgesico della morfina si presenta come riduzioneprogressiva dell'efficacia e della durata dell'analgesia e comporta, come conseguenza, un aumento del dosaggio. La tolleranza all'inibizione dei centri del respiro si sviluppa parallelamente, per cui l'aggiustamento del dosaggio non comporta il rischio di una depressione respiratoria. Contemporaneamente alla tolleranza ai diversi effetti della morfina e con lo stesso meccanismo d'azione, si sviluppa la dipendenza. Il rischio di sviluppo di dipendenza fisica e/o psicologica o tolleranza aumenta con il tempo di utilizzo del farmaco e con dosi piu' elevate. I sintomi possono essere ridotti al minimo con aggiustamenti della dose o della forma di dosaggio e con la graduale sospensione della morfina. Per i singoli sintomi, vedere il paragrafo 4.8. La tolleranza ai narcotici-analgesici non consegue a un fenomeno di desensibilizzazionerecettoriale, ma e' indice dello sviluppo di meccanismi neurobiologici di segno opposto rispetto a quelli indotti dalla stimolazione dei recettori oppioidi. Lo stabilirsi di meccanismi adattativi (che presuppongono la sintesi di nuove molecole proteiche) ristabilisce l'equilibrio della funzione perturbata dalla ripetuta azione farmacologica della morfina. Il nuovo equilibrio e' sostenuto dalla stimolazione dei recettori mc- oppioidi da parte della morfina e dai meccanismi adattativi messi in essere dall'organismo e perdura fino a che la morfina stimola i recettori mc-oppioidi. In una condizione di tolleranza, l'interruzione della somministrazione di morfina evidenzia l'attivita' funzionale di questi meccanismi, che si rivela in termini di sintomi speculari rispetto agli effetti acuti del narcotico: iperalgesia e dolorabilita' diffusa, diarrea, midriasi, ipertensione, brividi di freddo, ecc. Questi sintomi nel loro insieme costituiscono la " sindrome di astinenza ",la cui comparsa dimostra l'avvenuto sviluppo della dipendenza. I sintomi da astinenza si manifestano di solito entro poche ore dall'assunzione dell'ultima dose, raggiungono l'intensita' massima entro 36-72 ore, quindi regrediscono gradualmente. Questi sintomi includono nelle prime 24 ore irrequietezza, sbadigli, midriasi, lacrimazione, rinorrea, sudorazione e orripilazione. Successivamente i sintomi progrediscono e sono aggravati dalla comparsa di fascicolazioni e spasmi muscolari, dolori addominali e alle gambe, lombalgia, talora severo, cefalea, starnuti, debolezza, ansia, irritabilita', alterazioni del sonno o insonnia, agitazione, anoressia, nausea, vomito, diarrea, disidratazione, perdita di peso, tachicardia, tachipnea, ipertensione, febbre e disturbi vasomotori. In assenza di trattamento i sintomi da astinenza piu' evidenti scompaiono in 5-14 giorni. Tolleranza e dipendenza si sviluppano molto lentamente in clinica, se la morfina viene somministrata per prevenire l'insorgenza del dolore e non al bisogno. I meccanismi della tossicodipendenza con il " craving" (tossicomania) da oppiacei presuppongono una fase di autosomministrazione, cioe' schemi posologici e motivazioni alla base dell'assunzione di morfina diversi da quelli previsti per il controllo del dolore cronico in clinica.

INTERAZIONI

La contemporanea somministrazione di altri agenti che deprimono il sistema nervoso centrale, quali alcool o farmaci quali anestetici generali, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici, antidepressivi triciclici e antiistaminici, puo' potenziare gli effetti della morfina, particolarmente quello di inibizione sulla funzione respiratoria. La morfina, inoltre, puo' ridurre l'azione dei diuretici e potenziare gli effetti degli agenti di blocco neuromuscolare e dei miorilassanti in genere, del dicumarolo e degli altri anticoagulanti orali. I pazienti al risveglio dall'anestesia sono particolarmente vulnerabili alla depressione respiratoria causata dalla morfina. L'acidosi respiratoria, secondaria all'ipercapnia acuta, puo' causare una riattivazione dei miorilassanti a lunga durata al termine dell'anestesia, cui consegue un'ulteriore depressione della respirazione. Quanto detto sopra, insieme agli effetti intrinseci della morfina sull'innervazione motoria efferente dei muscoli respiratori, puo' sfociare in breve tempo in una crisi respiratoria. Nei pazienti emodializzati in terapia con cimetidina e morfina sono stati riportati casi di confusione e grave depressione respiratoria. La morfina, inducendo la liberazione di ormone antidiuretico, riduce l'efficacia dei diuretici; inoltre, causando spasmo dello sfintere della vescica, puo' provocare ritenzione urinaria, in particolare nei soggetti con prostatismo precoce. Interazioni potenzialmente utili sono invece quelle con antidepressivi triciclici, aspirina e altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, per i quali si ha un potenziamento degli effetti analgesici che consente una riduzione del dosaggio di morfina. Gli anticonvulsivanti del tipo della carbamazepina possono incrementare l'analgesia e la sedazione indotte dall'oppiaceo nei pazienti in cui il dolore ha una componente neurologica. Nelle nevralgie pure la morfina puo' risultare inattiva, cosi' come in alcuni stati dolorosi come la sindrome talamica e le lesioni del midollo spinale. In tali casi risulta utile l'impiego di anticonvulsivanti, antidepressivi e fenotiazine a lunga durata. Associazioni controindicate. Farmaci inibitori delle Monoaminoossidasi(compreso il furazolidone). A causa dell'inibizione del Sistema Nervoso Centrale, la co-somministrazione puo' provocare ipotensione e depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.3).Naltrexone. In caso di co-somministrazione, il paziente puo' risultare insensibile all''effetto antalgico della morfina. Associazioni sconsigliate Alcool. L'alcool incrementa l'effetto sedativo della morfina. L'alterazione della vigilanza puo' rendere pericolosi la guida e l'usodi macchine. L'assunzione di bevande alcoliche e di farmaci contenenti alcool e' sconsigliata. Associazioni che richiedono particolari precauzioni d'impiego. Rifampicina. La co-somministrazione causa una diminuzione della concentrazione e dell'attivita' della morfina e del suo metabolita attivo. Durante e al termine della terapia con rifampicina, occorre tenere sotto osservazione il paziente, ed eventualmente procedere ad una modifica della posologia della morfina. Cimetidina e altri farmaci inibitori del sistema del citocromo-P450. Tali farmaci comportano un rallentamento nella degradazione della morfina, determinandone un aumento della concentrazione plasmatica. Associazioni da tenere in considerazione: barbiturici; medicinali sedativi, come benzodiazepine o farmaci correlati, e altri ansiolitici. L'uso concomitante di oppioidi con medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte acausa dell'effetto additivo depressivo sul SNC. La dose e la durata dell'uso concomitante devono essere limitate (vedere sezione 4.4). Altri analgesici morfinici agonisti (alfentanil, codeina, dextromoramide, dextropropossifene, diidrocodeina, fentanil, ossicodone, petidina, fenoperidina, remifentanil, sufentanil, tramadolo); antitussivi morfino-simili (destrometorfano); antitussivi morfinici (codeina); altri farmaci sedativi (neurolettici, antidepressivi, miorilassanti, antistaminici). La co-somministrazione puo' causare un incremento della depressionecentrale, con aumentato rischio di alterazione dello stato di vigilanza, che puo' rendere pericolosa la guida e l'uso di macchinari. Anticoagulanti orali (tra cui il dicumarolo). La morfina puo' potenziarne gli effetti. Diuretici. L'azione diuretica puo' risultare ridotta.

EFFETTI INDESIDERATI

Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati della morfina, organizzati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA. Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire la frequenza dei singoli effetti elencati. Disturbi del sistema immunitario: reazioni anafilattoidi possono manifestarsi con frequenza non nota. Patologie endocrine.La morfina riduce l'increzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) conseguente a stress e di gonadoreline. Di conseguenza siha una diminuzione di produzione di ACTH e di glucocorticoidi, cosi' come di LH, FSH e di steroidi sessuali. La morfina aumenta inoltre l'increzione di prolattina, che puo' accentuare le conseguenze della ridotta produzione di testosterone nel maschio. Infine, puo' aumentare la produzione di ormone antidiuretico (ADH). Disturbi psichiatrici. Sono possibili modificazioni psicologiche, come eccitazione, insonnia, irritabilita', agitazione, euforia e disforia, ovvero sedazione ed astenia, depressione del tono dell'umore, ottundimento mentale e stati di indifferenza. E' possibile la comparsa di dipendenza (frequenza non nota). Patologie del sistema nervoso Cefalea, vertigini, aumento della pressione endocranica che puo' aggravare preesistenti patologie dell'encefalo. Allodinia, iperalgesia (vedere paragrafo 4.4), iperidrosi possonomanifestarsi con frequenza non nota. Patologie dell'occhio. Miosi, turbe della visione. Patologie vascolari La somministrazione acuta di morfina produce vasodilatazione periferica, riduce le resistenze periferiche e attenua i riflessi vasomotori. Questi effetti non sono avvertiti dal paziente in posizione supina, ma possono dar luogo a episodi di ipotensione ortostatica e sincope se il paziente assume la posizione eretta. A questi effetti insorge tolleranza dopo poche somministrazioniripetute a breve distanza di tempo. La morfina, anche a dosi terapeutiche, determina depressione respiratoria ed in minor misura depressione circolatoria. Comunque, anche a seguito di somministrazione orale o parenterale di narcotici-analgesici, sono stati segnalati casi di grave depressione respiratoria e circolatoria fino all'arresto respiratorio ed al collasso. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Depressione respiratoria: la depressione respiratoria e', in genere, di grado lieve o moderato e senza conseguenze di rilievo nei soggetti conintegrita' della funzione respiratoria; tuttavia, puo' indurre gravi conseguenze nei pazienti con affezioni bronco - polmonari come la formazione di aree di atelectasia. Comunque, anche a seguito di somministrazione orale o parenterale di narcotici-analgesici, sono stati segnalati casi di grave depressione respiratoria e circolatoria fino all'arresto respiratorio ed al collasso. Patologie gastrointestinali La somministrazione acuta di morfina puo' produrre nausea e conati di vomito, sia per stimolazione della CTZ che per una sensibilizzazione alla stimolazione labirintica. La morfina riduce la secrezione gastrica e duodenale, aumenta il tono della muscolatura liscia intestinale e rallenta la progressione dell'onda peristaltica. Produce stipsi di tipo spastico. Puo' causare bocca secca (frequenza non nota). Patologie epatobiliari. La somministrazione acuta di morfina produce costrizione dello sfintere di Oddi e conseguente aumento della pressione nelle vie biliari, che puo' accentuare il senso di nausea e fastidio epigastrico e accentuare o scatenare il dolore da colica biliare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: la somministrazione acuta di morfina puo' produrre arrossamento del volto, del collo e delle regioni superiori del torace, sudorazione, prurito, orticaria e altre eruzioni cutanee. Per quanto riguarda la sindrome da astinenza, vedere al punto 4.4. Patologie renali e urinarie La morfina aumenta il tono muscolare degli ureteri, ma l'effetto e' bilanciato dall'oliguria di origine ormonale. Prolunga i tempi di svuotamento della vescica, ma a questo effetto compare rapida tolleranza. Per quanto riguarda la sindrome di astinenza vedereparagrafo 4.4. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Sindrome di sospensione (astinenza) da sostanza da abuso. Farmacodipendenza e sindrome da sospensione (astinenza). L'uso di analgesici oppioidi puo' essere associato allo sviluppo di dipendenza fisica e/o psicologica o tolleranza. Una sindrome da astinenza puo'essere accelerata quando la somministrazione di oppioidi viene improvvisamente interrotta o vengono somministrati antagonisti oppioidi, oppure puo' talora verificarsi tra una dose e l'altra. Per la gestione vedere paragrafo 4.4. I sintomi dell'astinenza fisiologica includono: dolori muscolari, tremori, sindrome delle gambe senza riposo, diarrea, colica addominale, nausea, sintomi simil-influenzali, tachicardia e midriasi. I sintomi psicologici includono umore disforico, ansia e irritabilita'. Nella dipendenza da sostanze, sovente e' coinvolto il "desiderio intenso di farmaco". Segnalazione delle reazioni avverse sospette.La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette unmonitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-re azione-avversa.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Fertilita'. Studi su animali hanno dimostrato che la morfina puo' ridurre la fertilita' (vedere paragrafo 5.3). Gravidanza: non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso di morfina in donne in gravidanza. La morfina cloridrato non deve essere usata durante la gravidanza, se non incaso di assoluta necessita', come la presenza di dolore grave. Occorre tenere presente che, come tutti gli analgesici stupefacenti, puo' provocare depressione respiratoria nel neonato per somministrazioni acute o sindrome d'astinenza per somministrazioni ripetute. In ogni caso la somministrazione acuta deve essere evitata nei parti prematuri o durante la seconda fase del travaglio quando la dilatazione del collo uterino raggiunge i 4-5 cm. I neonati, le cui madri hanno ricevuto analgesici oppioidi durante la gravidanza, devono essere monitorati per i segni di sindrome da sospensione (astinenza) neonatale. Il trattamento puo' includere una terapia oppioide e di supporto. Allattamento: la morfina e' escreta nel latte materno. Pertanto, nelle donne che allattano, occorre un'attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e decidere sull'opportunita' di somministrare il farmaco, rinunciando a nutrire al seno il lattante o, viceversa, proseguire l'allattamento evitando la somministrazione del medicinale.