NORCURON EV 10F 4MG+10F 1ML SO Produttore: MSD ITALIA SRL

DENOMINAZIONE

NORCURON

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Miorilassanti ad azione periferica.

PRINCIPI ATTIVI

Bromuro di vecuronio.

ECCIPIENTI

Polvere: acido citrico monoidrato; fosfato disodico di-idrato; mannitolo (E421); idrossido di sodio (per correggere il pH); acido fosforico(per correggere il pH). Non sono stati aggiunti conservanti. Solvente(solo confezione da 4 mg/1 ml): acqua per preparazioni iniettabili.

INDICAZIONI

Indicato come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l'intubazione endotracheale ed ottenere un miorilassamento nel corso dell'intervento chirurgico.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al vecuronio o allo ione bromuro o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

POSOLOGIA

Il prodotto deve essere somministrato solo da, o sotto la supervisione di, medici esperti, che abbiano familiarita' con il modo di azione el'utilizzo di questi farmaci. Il dosaggio deve essere personalizzato per ogni paziente. Nello stabilire la dose, devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell'intervento, la possibile interazione con altri farmaci che vengono somministrati prima o durante l'anestesia e le condizioni del paziente. Si consiglia l'uso di un'adeguata tecnica di monitoraggio neuromuscolare per controllare il blocco neuromuscolare ed il recupero. Gli anestetici inalatori potenziano l'effetto di blocco neuromuscolare del medicinale. Tale potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell'anestesia, una volta che gli agenti volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie a questa interazione. Di conseguenza, eventuali aggiustamenti del dosaggio vanno effettuati somministrando dosi di mantenimento piu' piccole, a intervalli meno frequenti, oppure utilizzando tempi di infusione del farmaco inferiori durante gli interventi chirurgici di lunga durata (piu' di 1 ora) in anestesia per inalazione. Adulti: le seguenti raccomandazioni posologiche possono servire da guida generale per facilitare l'intubazione endotracheale e il miorilassamentoper interventi chirurgici di durata da breve a lunga. Intubazione endotracheale: la dose standard per l'intubazione durante la normale anestesia e' di 0,08-0,1 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo, dopo di che' si raggiungono le condizioni adeguate per l'intubazione nell'arco di 90-120 secondi in quasi tutti i pazienti. Dosi del medicinale per interventi chirurgici dopo intubazione con succinilcolina: 0,03-0,05 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo. Se per l'intubazione viene usata la succinilcolina, la somministrazione del farmaco puo' essere ritardata fino a quando il paziente non si e' clinicamente ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dalla succinilcolina. La dosedi mantenimento raccomandata e' di 0,02-0,03 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo. Queste dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate quando il valore di recupero della risposta neuromuscolare dopo stimolazione e' pari al 25% del valore di controllo. Dosi necessarie per la somministrazione del farmaco in infusione continua: se il medicinale viene somministrato in infusione continua, si raccomanda di somministrare una dose iniziale e, ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare, iniziare la somministrazione del farmaco per infusione. La velocita' d'infusione dovrebbe essere corretta in modo da mantenere il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo, oppure in modo da mantenere 1-2 risposte al "train of four" (TOF). Nell'adulto, la velocita' d'infusione necessaria per mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli, varia da 0,8 a1,4 mcg di farmaco/Kg/min. E' essenziale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiche' la velocita' d'infusione deve variare da paziente a paziente e secondo la tecnica anestetica usata. Uso neglianziani: si possono utilizzare le stesse dosi di intubazione e di mantenimento raccomandate per gli adulti (0,08-0,1 mg/Kg e 0,02-0,03 mg/Kg, rispettivamente). Tuttavia, la durata di azione nei soggetti anziani e' maggiore rispetto ai soggetti piu' giovani a causa dei diversi meccanismi farmacocinetici. Il tempo di inizio dell'azione nell'anziano e' analogo a quello che si rileva nei soggetti piu' giovani. Uso in pediatria: in considerazione delle possibili variazioni della sensibilita' della giunzione neuromuscolare, soprattutto nei neonati (fino a 4 settimane) e probabilmente nei lattanti fino a 4 mesi di eta', si raccomanda di somministrare una dose iniziale di 0,01-0,02 mg di bromuro divecuronio/Kg di peso corporeo, seguita da dosi incrementali fino al raggiungimento del 90- 95% della riduzione della risposta neuromuscolare. Negli interventi di chirurgia neonatale la dose non deve superare 0,1 mg/Kg. Le dosi necessarie nel neonato e nel lattante (1-12 mesi) sono le stesse di quelle usate per l'adulto. Tuttavia, poiche' il tempo di inizio di azione del medicinale in questi pazienti e' considerevolmente inferiore rispetto a quello di adulti e bambini, non e' generalmente necessario utilizzare elevate dosi di intubazione per avere buone condizioni di intubazione in tempi brevi. Poiche' la durata d'azione ed il tempo di recupero con Norcuron sono superiori nel neonato e nel lattante rispetto all'adulto e al bambino, le dosi di mantenimento vanno somministrate meno frequentemente. Le dosi necessarie nel bambino (2-10 anni) sono superiori a quelle dell'adulto. Generalmente sono pero'sufficienti le stesse dosi di intubazione e di mantenimento raccomandate per gli adulti (0,08-0,1 mg/Kg e 0,02-0,03 mg/Kg, rispettivamente). Poiche' nel bambino la durata di azione e' inferiore, e' necessario somministrare le dosi di mantenimento con maggior frequenza. Anche se si hanno pochi dati sul dosaggio nell'adolescente, e' consigliabile utilizzare le stesse dosi degli adulti, in considerazione dello sviluppofisiologico raggiunto a quest'eta'. Uso nei pazienti sovrappeso e obesi: i dosaggi vanno ridotti prendendo in considerazione il peso ideale. Uso nel parto cesareo: la dose non deve superare 0,1 mg/kg. Se fossenecessario somministrare dosi superiori a singoli pazienti, si tenga presente che dosi iniziali che variano da 0,15 mg fino a 0,30 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo sono state somministrate durante interventi chirurgici, sia in anestesia con alotano che in neuroleptoanestesia, senza che si siano verificati effetti collaterali cardiovascolari per tutta la durata dell'anestesia a patto che venga mantenutaun'adeguata ventilazione. L'uso di queste elevate dosi riduce, con meccanismo farmacodinamico, l'inizio dell'azione ed aumenta nel contempola durata dell'azione stessa. Il prodotto deve essere somministrato per via endovenosa, dopo ricostituzione, in bolo o in infusione continua.

CONSERVAZIONE

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C. Conservare il medicinale nel contenitore originale per tenerlo al riparo dalla luce. Una volta ricostituita o diluita, la soluzione e' stabile per 24 ore e senza nessuna speciale precauzione per la conservazione. Al fine di evitare contaminazioni microbiche la soluzione residua non utilizzata deve essere eliminata. Non utilizzare il medicinale se la soluzione ricostituita presenta particelle o appare torbida.

AVVERTENZE

Poiche' il medicinale produce una paralisi dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo farmaco e' necessaria una respirazione artificiale fino a che si ripristini un'adeguata respirazione spontanea. Il medicinale puo' essere associato a curarizzazione residua. Per evitare le complicanze correlate alla curarizzazione residua, si raccomanda di estubare solo dopo che il paziente si e' ripreso sufficientemente dal blocco neuromuscolare. Vanno inoltre considerati altri fattori che potrebbero causare la curarizzazione residua dopo l'estubazione nella fase post-operatoria (quali interazioni farmacologiche e condizioni del paziente). Se non previsto dalla prassi clinica standard, sideve considerare l'uso di sugammadex o di altro agente inattivante, soprattutto nei casi in cui e' piu' probabile che si manifesti una curarizzazione residua. Dopo la somministrazione di miorilassanti possono verificarsi reazioni anafilattiche. Si dovrebbero sempre prendere delle precauzioni per il trattamento di tali reazioni. Soprattutto in casidi precedenti reazioni anafilattiche nei confronti dei miorilassanti,occorre fare particolare attenzione poiche' sono state descritte reazioni allergiche crociate fra miorilassanti. Dato che il farmaco non haeffetti cardiovascolari entro il range della dose clinica, esso non attenua la bradicardia che si puo' presentare in seguito all'uso di alcuni tipi di anestetici ed oppiacei o in seguito a riflessi vagali durante le manovre chirurgiche. Quindi, una rivalutazione dell'uso e/o deldosaggio di farmaci vagolitici, quali l'atropina per la premedicazione o l'induzione dell'anestesia, puo' essere di utilita' per gli interventi chirurgici durante i quali possono presentarsi piu' facilmente reazioni vagali (per es. interventi chirurgici durante i quali vengono usati anestetici con noti effetti di stimolazione vagale, chirurgia oftalmica, chirurgia addominale o ano-rettale, ecc.). Allo stato attuale,non vi sono dati sufficienti per consigliare l'utilizzo del medicinale nelle Unita' di Terapia Intensiva (UTI). In genere, dopo una somministrazione prolungata di miorilassanti in Unita' di Terapia Intensiva, si verifica paralisi prolungata e/o debolezza muscolo-scheletrica. Perevitare un prolungamento del blocco neuromuscolare e/o un sovradosaggio, si raccomanda vivamente di monitorare la trasmissione muscolare per tutto il tempo di utilizzo di miorilassanti. I pazienti devono inoltre ricevere adeguata analgesia e sedazione. Inoltre, i miorilassanti devono essere somministrati in dosi attentamente adattate al paziente da, o sotto la supervisione di, medici anestesisti esperti che conoscano l'azione di questi farmaci e adottando adeguate tecniche di monitoraggio neuromuscolare. Dopo prolungata somministrazione in Terapia Intensiva di miorilassanti non depolarizzanti in combinazione con corticosteroidi, sono stati spesso riferiti casi di miopatia. Pertanto, nei pazienti trattati in concomitanza con miorilassanti e corticosteroidi e' necessario limitare il piu' possibile il periodo di utilizzo del miorilassante. I seguenti stati patologici possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del medicinale. Alterazioni epatiche e/odel tratto biliare e insufficienza renale: poiche' il vecuronio e' escreto per via biliare e urinaria, il farmaco deve essere somministratocon cautela a pazienti con alterazioni epatiche e/o biliari clinicamente significative e/o insufficienza renale. In questi gruppi di pazienti e' stato osservato un prolungamento della durata di azione, soprattutto quando dosi elevate di vecuronio (0,15-0,2 mg/Kg di peso corporeo) sono state somministrate a pazienti con patologie epatiche. Al dosaggio di 0,2 mg/kg di peso corporeo e' stato inoltre osservato un prolungamento del tempo di recupero. Prolungato tempo di circolo: patologie associate ad un prolungato tempo di circolo, quali malattie cardiovascolari, eta' avanzata, stati edematosi che determinano un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad un aumento del tempo di inizio d'azione del blocco neuromuscolare. Anche la durata di azione puo' risultare prolungata a causa di una ridotta clearance plasmatica. Malattie neuromuscolari: il medicinale deve essere usato con molta cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomielite, poiche' in questi pazienti la risposta ai miorilassanti puo' essere considerevolmente alterata. L'intensita' e la direzione di queste alterazionipuo' variare ampiamente. Nei pazienti con miastenia grave o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di farmaco puo' indurre un effetto profondo e il farmaco stesso dovrebbe essere dosato secondo la risposta. Ipotermia: in procedure chirurgiche effettuate in ipotermia, il blocco neuromuscolare indotto dal medicinalee' potenziato e prolungato. Obesita': la durata di azione e il tempo di recupero spontaneo del famraco possono essere prolungati se le dosisomministrate sono calcolate in base al peso corporeo effettivo. Ustioni: i pazienti con ustioni sviluppano una resistenza agli agenti non depolarizzanti. In questi casi si raccomanda di adattare la dose alla risposta. Condizioni che possono aumentare gli effetti del prodotto: ipopotassiemia (per es. dopo gravi forme di vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive),ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia. Percio' si devono correggere, quando possibile, gravi alterazioni elettrolitiche, alterazioni del pH ematico o disidratazione.

INTERAZIONI

I seguenti farmaci possono influenzare l'ampiezza e/o la durata d'azione dei miorilassanti non -depolarizzanti. >>Effetto di altri farmaci sul medicinale. Effetto aumentato: gli anestetici alogenati volatili potenziano l'effetto miorilassante del farmaco. Tale effetto diventa evidente solamente con la somministrazione delle dosi di mantenimento. In questi casi puo' risultare inibita anche la reversibilita' del blocco mediante inibitori delle colinesterasi. Dopo intubazione con succinilcolina. L'impiego prolungato e concomitante di corticosteroidi e farmaco in Terapia Intensiva puo' determinare prolungamento del miorilassamento o miopatia. >>Altri farmaci. Antibiotici: antibiotici aminoglicosidici, lincosamidici e polipeptidici, antibiotici acilo-aminopenicillinici. Diuretici, chinidina, sali di magnesio, calcio-antagonisti, sali di litio, cimetidina, lidocaina e somministrazione acuta di fenitoina o agenti beta-bloccanti. Una ricurarizzazione e' stata riferita dopola somministrazione post- operatoria dei seguenti agenti: antibioticiaminoglicosidici, lincosamidici e polipeptidici, antibiotici acilo-aminopenicillinici, chinidina e sali di magnesio. Effetto diminuito: precedente somministrazione cronica di fenitoina o carbamazepina. Effettovariabile: la somministrazione di altri miorilassanti non depolarizzanti in combinazione con il farmaco puo' produrre un'attenuazione o un potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda dell'ordine di somministrazione e dell'agente miorilassante impiegato. La somministrazione di succinilcolina dopo il medicinale puo' produrre un potenziamento o un'attenuazione dell'effetto del blocco neuromuscolare determinato dal farmaco. Effetto del medicinale sulla lidocaina: se somministrato in combinazione con la lidocaina, il farmaco puo' abbreviare il tempo di inizio d'azione della lidocaina.

EFFETTI INDESIDERATI

Le reazioni avverse sono rare (< 1/1.000). Le ADR piu' frequenti includono variazioni dei segni vitali e blocco neuromuscolare prolungato. Le ADR piu' frequentemente segnalate durante la sorveglianza post-marketing sono "reazioni anafilattiche e anafilattoidi" e sintomi a esse associati (frequenza di segnalazioni < 1/100.000). Disturbi del sistemaimmunitario. Molto raro: ipersensibilita', reazione anafilattica, reazione anafilattoide, shock anafilattico, shock anafilattoide. Patologie del sistema nervoso. Molto raro: paralisi flaccida. Patologie cardiache. Non comune/raro: tachicardia. Patologie vascolari. Non comune/raro: ipotensione; molto raro: collasso e shock circolatorio, vampate. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto raro: broncospasmo. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto raro: edema angioneurotico, orticaria, rash, rash eritematoso. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Molto raro: debolezza muscolare, miopatia da steroidi. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune/raro: farmaco inefficace, ridotto effetto del farmaco/ridotta risposta terapeutica, aumentato effetto del farmaco/aumentata risposta terapeutica; molto raro: edema facciale, dolore al sito di iniezione, reazione al sito di iniezione. Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura. Non comune/raro: blocco neuromuscolare prolungato, ritardato recupero dall'anestesia; molto raro: complicazioni dell'anestesia a carico delle vie aeree. Blocco neuromuscolare prolungato: la reazione avversa piu' frequente ai preparati miorilassanti non depolarizzanti consiste in un prolungamento dell'azione farmacologica oltre il tempo necessario. Tale azione puo' andare dalla debolezza muscolo-scheletrica alla paralisi muscolo-scheletrica profonda e prolungata, che determina insufficienza respiratoria o apnea. Sono stati riferiti alcuni casi di miopatia dopo la somministrazione in Terapia Intensiva del farmaco in combinazione con corticosteroidi. Reazioni anafilattiche: benche' molto raramente, sonostate riferite reazioni anafilattiche gravi ai miorilassanti, inclusoil medicinale. Le reazioni anafilattiche/anafilattoidi generalmente comprendono diversi segni o sintomi, quali broncospasmo, modificazioni cardiovascolari (ipotensione, tachicardia, collasso-shock circolatorio), e modificazioni cutanee (angioedema, orticaria). Queste reazioni inalcuni casi hanno avuto esito letale. Vista la potenziale gravita' diqueste reazioni, si deve sempre prendere in considerazione la possibilita' che tali reazioni si verifichino e prendere le precauzioni necessarie. Particolarmente, in casi di precedenti reazioni anafilattiche verso i miorilassanti, occorre fare particolare attenzione poiche' sonostate descritte reazioni allergiche crociate tra i miorilassanti. Liberazione di istamina e reazioni istaminoidi: poiche' i miorilassanti possono indurre la liberazione di istamina sia a livello locale al sitodi iniezione, sia a livello sistemico, quando si somministrano questifarmaci, si deve tenere in considerazione la possibilita' che si manifestino prurito e reazioni eritematose nel sito dell'iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate. Studi sperimentali dopo somministrazione intradermica del farmaco hanno dimostrato che questo farmaco ha solo una debole capacita' di indurre la liberazione localizzata di istamina. Studi controllati condotti sull'uomo non sono riusciti a dimostrare alcun significativo aumento dei livelli plasmatici di istamina dopo somministrazione endovenosa del farmaco. Ad oggi, dopo un utilizzo del medicinael su larga scala, sono stati riferiti raramente casi di questo tipo.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gli studi sugli animali non indicano un effetto sulla fertilita'. Nonvi sono dati sufficienti sull'uso del medicinale in gravidanza, nell'animale o nell'uomo, per valutare potenziali danni al feto. Il farmacodovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza solo quando ilmedico decide che i benefici superano i rischi. Parto cesareo: studi condotti con il farmaco, somministrato in dosi fino a 0,1 mg/Kg, ne hanno dimostrato la sicurezza d'uso nel parto cesareo. La dose in caso di parto cesareo non deve superare 0,1 mg/Kg. In diversi studi clinici il medicinale non ha influenzato il punteggio di Apgar, il tono muscolare del neonato ne' l'adattamento cardiorespiratorio. Da campioni di sangue del cordone ombelicale si e' evidenziato un piccolissimo passaggio placentare del medicinale che non da' luogo ad alcun effetto clinico collaterale del neonato. La reversibilita' del blocco neuromuscolareindotto dal medicinale puo' essere inibita o non soddisfacente nelle pazienti trattate con solfato di magnesio per tossiemia gravidica, poiche' i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto,nelle pazienti trattate con solfato di magnesio, le dosi di medicinale devono essere ridotte e titolate attentamente in base alla risposta.Non sono disponibili dati clinici relativi all'uso del farmaco durante l'allattamento. Il medicinale dovrebbe essere somministrato alle donne in allattamento solo quando i benefici attesi superano i possibili rischi secondo il giudizio medico.