TOBRINEB NEBUL 56F 300MG/4ML Produttore: PROMEDICA SRL

DENOMINAZIONE

TOBRINEB 300 MG/4 ML SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antibiotici aminoglicosidici.

PRINCIPI ATTIVI

Un contenitore monodose da 4 ml contiene Tobramicina 300 mg. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Cloruro di sodio, acido solforico, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

INDICAZIONI

Terapia prolungata dell'infezione polmonare cronica da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con fibrosi cistica, di eta' non inferiore ai 6 anni. Deve essere tenuta in considerazione la linea guida ufficiale sull'uso appropriato degli agenti antibatterici.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

La somministrazione di TOBRINEB e' controindicata in tutti i pazienticon ipersensibilita' accertata nei confronti di tobramicina, di qualsiasi aminoglicoside o di uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. E' inoltre controindicata in pazienti trattati con potenti diuretici, come la furosemide o l'acido etacrinico, di cui e' stata provata l'ototossicita'.

POSOLOGIA

TOBRINEB e' solo per uso inalatorio e non va utilizzato per via parenterale. La terapia deve essere iniziata da un medico con esperienza nel trattamento della fibrosi cistica. La dose consigliata per adulti e bambini di eta' superiore ai 6 anni e' pari ad un contenitore monodose(300 mg) due volte al giorno (mattino e sera) per un periodo di 28 giorni. L'intervallo tra le due dosi deve essere il piu' vicino possibile alle 12 ore. Dopo 28 giorni di terapia con TOBRINEB i pazienti devono interrompere il trattamento per i 28 giorni successivi. Si deve rispettare il regime a cicli alterni (un ciclo di 28 giorni di terapia seguiti da 28 giorni di interruzione del trattamento). Bambini di eta' inferiore ai 6 anni: l'efficacia e la sicurezza di TOBRINEB non sono state dimostrate in pazienti di eta' inferiore ai 6 anni. Anziani: la tobramicina deve essere usata con cautela nei pazienti anziani con funzionalita' renale ridotta (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con alterata funzione renale: la tobramicina deve essere usata con cautela nei pazienti con disfunzione renale accertata o sospetta. TOBRINEB deve essere sospeso in caso di nefrotossicita' finche' la concentrazione sierica della tobramicina risulta inferiore a 1 mg/mL (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con insufficienza epatica: non sono necessarie modifiche alla posologia di TOBRINEB in caso di insufficienza epatica. Il dosaggio non e' stabilito in base al peso corporeo. E' previsto che tutti i pazienti ricevano un contenitore monodose di TOBRINEB (300 mg di tobramicina) due volte al giorno. Il trattamento con tobramicina deve essere continuato su base ciclica fino a che il medico curante ritenga che il paziente tragga benefici dall'inclusione di TOBRINEB nel regime di trattamento. Nel caso in cui si presentasse un deterioramento clinico dellostato polmonare, si deve considerare l'opportunita' di intervenire con una terapia anti-pseudomonale aggiuntiva. Modo di somministrazione: il contenitore monodose deve essere aperto immediatamente prima dell'uso; l'eventuale soluzione non utilizzata immediatamente non deve essere conservata per un riutilizzo, ma deve essere eliminata. La somministrazione di TOBRINEB va effettuata rispettando rigorosamente le norme igieniche generali. L'apparecchiatura usata deve essere pulita e funzionante; il nebulizzatore, di uso strettamente personale, va tenuto accuratamente pulito e deve essere regolarmente disinfettato. Per la pulizia e disinfezione del nebulizzatore, attenersi alle istruzioni fornitecon il nebulizzatore. Dose massima giornaliera tollerata: la dose massima giornaliera tollerata di TOBRINEB non e' stata stabilita. Istruzioni per l'apertura del contenitore: 1) Flettere il contenitore monodose nelle due direzioni 2) Staccare il contenitore monodose dalla striscia prima sopra e poi al centro 3) Aprire il contenitore monodose ruotando l'aletta nel senso indicato dalla freccia 4) Esercitando una moderata pressione sulle pareti del contenitore monodose far uscire il medicinale e versarlo nell'ampolla del nebulizzatore. L'intero contenuto del contenitore monodose (300 mg) versato nel nebulizzatore va somministrato tramite un'inalazione della durata di circa 15 minuti, utilizzando un nebulizzatore riutilizzabile PARI LC PLUS con compressore PARI TURBO BOY (velocita' di rilascio del farmaco 6.2 mg/min, rilascio totale del farmaco 92.8 mg, diametro di massa media aerodinamica: D 10 0.65mcm, D 50 3.15mcm, D 90 8.99mcm) o un nebulizzatore riutilizzabile PARI LC SPRINT con compressore PARI BOY Sx (velocita' di rilascio del farmaco 6.7 mg/min, rilascio totale del farmaco 99.8 mg, diametro di massa media aerodinamica: D 10 0.70 mcm, D 50 3.36mcm, D 90 9.41mcm). TOBRINEB viene inalato mentre il paziente e' seduto o in piedi e respira normalmente attraverso il boccaglio del nebulizzatore. Una molletta per il naso puo' aiutare il paziente a respirare attraverso la bocca. Ilpaziente deve continuare il proprio regime standard di fisioterapia respiratoria. L'uso di broncodilatatori appropriati va continuato a seconda della necessita' clinica. Nel caso in cui i pazienti ricevano diverse terapie respiratorie, se ne raccomanda l'assunzione nel seguente ordine: broncodilatatore, fisioterapia respiratoria, altri farmaci pervia inalatoria ed infine TOBRINEB. TOBRINEB non deve essere miscelatocon altri medicinali per uso inalatorio.

CONSERVAZIONE

Conservare tra +2 e +8 gradi C. (in frigorifero). Conservare nel contenitore originale, per proteggere dalla luce. La soluzione del contenitore monodose di TOBRINEB e' normalmente di colore da lievemente giallo a giallo; si potrebbero osservare alcune variazioni di colore che non indicano una perdita di attivita' del medicinale se lo stesso e' conservato in modo corretto.

AVVERTENZE

Avvertenze generali: la tobramicina deve essere usata con cautela neipazienti con disfunzione renale accertata o sospetta, uditiva, vestibolare o neuromuscolare o con emottisi grave in atto. La funzione renale e quella dell'ottavo nervo cranico devono essere tenute sotto stretta osservazione in pazienti con alterata funzione renale accertata o sospetta e anche in pazienti la cui funzione renale e' inizialmente normale ma che sviluppano segni di disfunzione renale durante la terapia. In caso di alterata funzione renale, vestibolare, e/o uditiva e' necessario interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio. La concentrazione sierica della tobramicina deve essere monitorata mediante prelievodi sangue venoso e non campionando il sangue mediante la puntura del dito, che non rappresenta un metodo di dosaggio convalidato. E' stato osservato che la contaminazione della pelle delle dita durante la preparazione e la nebulizzazione della tobramicina puo' portare a falsi aumenti dei livelli sierici del farmaco. Questa contaminazione non puo' essere completamente evitata lavandosi le mani prima di eseguire il test. Broncospasmo: il broncospasmo puo' insorgere in seguito a somministrazione di medicinali per via inalatoria ed e' stato segnalato anche con tobramicina nebulizzata. La prima dose di Tobrineb deve essere somministrata sotto controllo medico, usando un broncodilatatore pre-nebulizzazione, se questo fa gia' parte del trattamento in atto per il paziente. Il FEV 1 (volume espiratorio forzato) deve essere misurato prima e dopo la nebulizzazione. Se vi e' evidenza di broncospasmo indotto dalla terapia in un paziente che non riceve un broncodilatatore, il test deve essere ripetuto in un'altra occasione usando un broncodilatatore. L'insorgenza di broncospasmo in presenza di una terapia con broncodilatatore puo' indicare una reazione allergica. Se si sospetta una reazione allergica, TOBRINEB deve essere sospeso. Il broncospasmo va trattato nel modo clinicamente appropriato. Disturbi neuromuscolari: la tobramicina deve essere usata con grande cautela nei pazienti affetti da disturbi neuromuscolari quali Parkinsonismo o altre condizioni caratterizzate da miastenia, inclusa la miastenia grave, poiche' gli aminoglicosidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa di un potenziale effetto curarosimile sulla funzione neuromuscolare. Nefrotossicita': nonostante la nefrotossicita' sia stata associata alla terapia conaminoglicosidi per via parenterale, non c'e' stata evidenza di nefrotossicita' negli studi clinici con tobramicina. Il medicinale va comunque usato con cautela nei pazienti con accertata o sospetta disfunzionerenale e devono essere controllate le concentrazioni sieriche di tobramicina, ad esempio devono essere misurati i livelli sierici dopo due o tre dosi, in modo da poter aggiustare il dosaggio se necessario, e anche a intervalli di tre o quattro giorni durante la terapia. In caso di cambiamenti nella funzione renale, i livelli sierici devono essere misurati piu' frequentemente e il dosaggio o gli intervalli di somministrazione devono essere adeguati. I pazienti con grave insufficienza renale, cioe' con creatinina sierica >2 mg/dl (176.8 mmol/l) non sono stati inclusi negli studi clinici. L'attuale prassi clinica prevede chesia valutata la funzionalita' renale di base. La funzionalita' renaledeve inoltre essere rivalutata periodicamente controllando i livelli di urea e creatinina almeno ogni 6 cicli completi di terapia con tobramicina (180 giorni di trattamento con tobramicina per nebulizzazione).In caso di evidenza di nefrotossicita', la terapia con tobramicina deve essere interrotta fino a quando le concentrazioni sieriche minime di farmaco scendano al di sotto di 2 mg/ml La terapia con tobramicina puo' essere poi ripresa a discrezione del medico. I pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con un aminoglicoside per via parenterale devono essere tenuti sotto stretto controllo, tenendo conto del rischio di tossicita' cumulativa. Il controllo della funzione renale e' di particolare importanza nei pazienti anziani per i quali la ridotta funzione renale potrebbe non essere messa in evidenza dai risultati dei controlli di routine, quali l'urea plasmatica o la creatinina sierica. La determinazione della clearance della creatinina potrebbe essere piu' significativa. Le urine devono essere esaminate per un'aumentata escrezione di proteine, cellule e cilindri. Deve essere misurata periodicamente la creatinina sierica o la clearance della creatinina (da preferire rispetto all'urea plasmatica). Ototossicita': in seguito all'uso parenterale di aminoglicosidi e' stata riportata ototossicita' che si e' manifestata sia come tossicita' uditiva che vestibolare. La tossicita' vestibolare si puo' manifestare con vertigini, atassia o capogiri. Nel corso della terapia con tobramicina, nell'ambito di studi clinici controllati, sono stati osservati ipoacusia e vertigini di entita' modesta, al contrario con altri farmaci contenenti tobramicina per nebulizzazione, in studi clinici controllati, non si sono osservati fenomeni di tossicita' uditiva misurati come lamentela di perdita di udito o mediante esami audiometrici. In studi aperti e dall'esperienza successiva alla commercializzazione, alcuni pazienti con anamnesi di usoprolungato, sia precedente sia concomitante, di aminoglicosidi per via intravenosa hanno manifestato perdita dell'udito. Il medico deve considerare la possibilita' che gli aminoglicosidi causino tossicita' vestibolare e cocleare ed eseguire controlli appropriati della funzione uditiva nel corso della terapia con Tobrineb. Nei pazienti con un rischio predisponente, dovuto ad una precedente terapia con aminoglicosidi per via sistemica prolungata, puo' essere necessario considerare l'opportunita' di accertamenti audiologici prima dell'inizio della terapia con tobramicina. La comparsa di tinnito impone cautela, poiche' si tratta di un sintomo di ototossicita'.

INTERAZIONI

Si deve evitare l'uso concomitante o sequenziale di Tobrineb con altri farmaci con potenziale azione nefrotossica o ototossica. Alcuni diuretici possono aumentare la tossicita' aminoglicosidica alterando le concentrazioni antibiotiche nel siero e nei tessuti. Tobrineb non si deve somministrare in concomitanza a furosemide, acido etacrinico, urea omannitolo per uso endovenoso e orale. Altri medicinali che aumentano la potenziale tossicita' degli aminoglicosidi somministrati per via parenterale sono: amfotericina B, cefalotina, ciclosporina, tacrolimus, polimixina (aumentato rischio di nefrotossicita'); composti del platino (aumentato rischio di nefrotossicita' e ototossicita'). Anticolinesterasici, tossina botulinica: la combinazione con tobramicina deve essere evitata a causa dei loro effetti neuromuscolari. Altro: nell'ambitodegli studi clinici, i pazienti che hanno assunto tobramicina per viainalatoria contemporaneamente a dornase alfa, mucolitici, b agonisti,corticosteroidi per via inalatoria ed altri antibiotici antipseudomonas orali o parenterali, hanno mostrato eventi avversi simili a quelli del gruppo di controllo.

EFFETTI INDESIDERATI

Nell'ambito di studi clinici controllati (4) e studi clinici non controllati (1) con TOBRINEB (565 pazienti trattati) le reazioni piu' comuni sono state quelle relative al sistema respiratorio (tosse e disfonia). Le reazioni avverse segnalate nella sperimentazione clinica (vedi sotto) sono classificate in: Comuni: (>=1/100 e <1/10); non comuni: (>=1/1.000 a <1/100); rare: (>=1/10.000, <1/1.000); molto rare: (<1/10.000). Infezioni ed infestazioni. Non comune: infezione fungina, candidiasi orale. Patologie del sistema nervoso. Non comune: cefalea. Patologiedell ´orecchio e del labirinto. Non comune: vertigini, ipoacusia, sordita' neurosensoriale (v. Sezione 4.4). Patologie respiratorie toraciche e mediastiniche. Comune: tosse, disfonia; non comune: volume espiratorio forzato ridotto, dispnea, rantoli, emottisi, dolore orofaringeo, tosse produttiva. Patologie gastrointestinali. Non comune: ipersecrezione salivare, glossite, dolore dell'addome superiore, nausea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: eruzione cutanea. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Non comune: astenia, fastidio al torace, secchezza delle mucose. Esami diagnostici. Non comune: aumento delle transaminasi. In studi clinici controllati con altri farmaci per nebulizzazione che contengono tobramicina, la disfonia e il tinnito sono stati gli unici effetti indesiderati significativamente piu' frequenti nei pazienti trattati con tobramicina; 13% tobramicina vs. 7% controllo e 3% tobramicina vs. 0% controllo, rispettivamente. Questi episodi di tinnito erano transitori e risolti senza interrompere la terapia con tobramicina, e non erano associati ad una perdita di udito permanente al test audiografico. Il rischio di tinnito non aumentava con cicli ripetuti di esposizione atobramicina. Ulteriori effetti indesiderati, alcuni dei quali sono comuni sequele di disturbi latenti, ma dove non si puo' escludere una relazione causale con tobramicina, erano: espettorato scolorito, infezioni respiratorie, mialgia, polipi nasali ed otite media. Inoltre, da dati cumulativi post-marketing con prodotti contenenti tobramicina nebulizzata sono state segnalate le seguenti reazioni avverse (stessa classificazione di frequenza sopra riportata): infezioni e infestazioni. Rara: laringite; molto rara: infezione fungina, candidosi orale. Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto rara: linfoadenopatia. Patologie del sistema immunitario. Molto rara: ipersensibilitá. Patologie del metabolismo e della nutrizione. Rara: anoressia. Patologie del sistemanervoso. Rara: capogiri, mal di testa, afonia; molto rara: sonnolenza. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Rara: tinnito, perdita dell'udito (v. Sezione 4.4); molto rara: disturbo dell'orecchio, dolore dell'orecchio. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non comune: tosse, faringite, disfonia, dispnea; rara: broncospasmo, fastidio al torace, disturbo polmonare, emottisi, epistassi, rinite, asma, tosse produttiva; molto rara: iperventilazione, ipossia, sinusite. Patologie gastrointestinali. Rara: disgeusia, ulcere della bocca, vomito, nausea; molto rara: diarrea, dolore addominale. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Rara: eruzione cutanea; molto rara: orticaria, prurito. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Molto rara: mal di schiena. Patologie sistemiche e condizionirelative alla sede di somministrazione. Rara: astenia, piressia, dolore al petto, dolore; molto rara: malessere. Esami diagnostici. Rara: test della funzionalita' polmonare diminuito. In studi aperti e nell'esperienza post-marketing alcuni pazienti, con una storia di precedente uso prolungato o concomitante di aminoglicosidi somministrati per via endovenosa, hanno riportato perdita dell'udito (vedi par. 4.4) Gli aminoglicosidi per via parenterale sono stati associati ad ipersensibilita', ototossicita' e nefrotossicita' (vedere paragrafi 4.3 "Controindicazioni" e 4.4 "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego"). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitarie' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramiteil sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

TOBRINEB non deve essere utilizzato in corso di gravidanza e allattamento, a meno che i benefici per la madre non siano superiori ai rischiper il feto o il neonato. Gravidanza: non esistono adeguati dati sull'uso di tobramicina somministrata tramite inalazione a donne gravide. Studi su animali non indicano un effetto teratogeno della tobramicina (vedere paragrafo 5.3 "Dati preclinici di sicurezza"). Tuttavia gli aminoglicosidi possono causare danni al feto (per esempio sordita' congenita) quando alte concentrazioni sistemiche vengono raggiunte in una donna gravida. Se TOBRINEB viene usato nel corso della gravidanza, o sela paziente rimane incinta nel corso della terapia con TOBRINEB, e' necessario informarla del rischio potenziale per il feto. Allattamento:la tobramicina somministrata per via sistemica viene escreta nel latte materno. Non si e' a conoscenza se la somministrazione di tobramicina per via inalatoria determini concentrazioni nel siero sufficientemente elevate da consentire la rilevazione della tobramicina nel latte materno. A causa del pericolo potenziale di ototossicita' e nefrotossicita' connesso all'assunzione della tobramicina da parte dei bambini, e'necessario decidere se interrompere l'allattamento o la terapia con TOBRINEB.