VIRAMUNE 60CPR 200MG Produttore: BOEHRINGER INGELHEIM IT.SPA

DENOMINAZIONE

VIRAMUNE 200 MG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antivirali per uso sistemico, non nucleosidi inibitori della transcrittasi inversa.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa contiene 200 mg di nevirapina.

ECCIPIENTI

Cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, povidone K/25, sodioamidoglicolato, biossido di silicio colloidale, magnesio stearato.

INDICAZIONI

In associazione con altri medicinali anti-retrovirali per il trattamento di adulti, adolescenti e bambini di ogni eta' infetti da virus HIV-1. La maggiore parte dell'esperienza con il farmaco e' in associazione con gli inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa (NRTIs). La scelta di una terapia successiva al prodotto si deve basare sull'esperienza clinica e sui test di resistenza.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Risomministrazione a pazienti che hanno dovuto definitivamente interrompere il trattamento a causa di eruzione cutanea grave, o eruzione cutanea associata a sintomi sistemici, reazioni di ipersensibilita',o epatite clinica in seguito alla somministrazione di nevirapina. Pazienti con grave compromissione epatica o con AST o ALT > 5 ULN prima del trattamento, fino a quando i valori basali di AST/ ALT non si sianostabilizzati a < 5 ULN. Risomministrazione a pazienti che hanno precedentemente presentato AST o ALT > 5 ULN durante la terapia con nevirapina e che hanno mostrato nuovamente anomalie dei test di funzionalita'epatica quando nevirapina e' stata risomministrata. Prodotti a base di erbe contenenti l'erba di S. Giovanni non devono essere utilizzati durante la somministrazione del farmaco per il potenziale rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e ridotti effetti clinici della nevirapina.

POSOLOGIA

Pazienti di eta' non inferiore a 16 anni: una compressa da 200 mg al giorno per i primi 14 giorni e in seguito una compressa da 200 mg due volte al giorno, in combinazione con almeno due farmaci antiretrovirali. Se il paziente realizza di aver saltato una dose nelle 8 ore successive al momento previsto per l'assunzione, deve assumere la dose dimenticata il prima possibile. Se sono trascorse piu' di 8 ore, il paziente deve solo assumere la dose successiva all'ora stabilita. I pazienti che manifestano eruzioni cutanee durante i 14 giorni della fase di induzione con 200 mg/die non devono aumentare la dose fino a che l'eruzione cutanea non si sia risolta. L'eruzione cutanea isolata deve essere attentamente controllata. Lo schema di 200 mg/die non deve essere continuato per piu' di 28 giorni, oltre questo periodo un trattamento alternativo deve essere intrapreso a causa del possibile rischio di sotto esposizione e resistenza. I pazienti che interrompono la terapia per piu' di 7 giorni devono ricominciare l'assunzione seguendo la fase di induzione per due settimane. Per i pazienti con disfunzione renale che richieda dialisi, si raccomanda un ulteriore dose di 200 mg di nevirapina, successiva ad ogni trattamento di dialisi. I pazienti con CLcr >=20 ml/min non necessitano di un aggiustamento posologico. Nevirapina non deve essere utilizzata in pazienti con grave compromissione epatica. Non e' necessario un aggiustamento posologico per i pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata. Nevirapina non e' stata valutata in modo specifico in pazienti di eta' superiore a 65 anni. Seguendo lo schema posologico sopra descritto il farmaco e' consigliabile perbambini piu' grandi, in particolar modo adolescenti di eta' inferiorea 16 anni il cui peso corporeo e' maggiore di 50 kg o la cui superficie corporea e' superiore a 1,25 m^2 in accordo alla formula di Mosteller. Per i ragazzi in questa fascia di eta' il cui peso e' minore di 50kg o la cui superficie corporea e' inferiore a 1,25 m^2, e' disponibile la forma farmaceutica sospensione orale, che puo' essere dosata secondo il peso corporeo o la superficie corporea. Le compresse devono essere assunte con del liquido e non devono essere ne' frantumate, ne' masticate. Il medicinale puo' essere assunto con o senza cibo.

CONSERVAZIONE

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

AVVERTENZE

Il prodotto deve essere utilizzato esclusivamente in associazione conalmeno altri due farmaci antiretrovirali. Le prime 18 settimane di terapia sono un periodo critico che richiede un attento monitoraggio deipazienti per evidenziare la potenziale insorgenza di reazioni cutaneegravi e pericolose per la vita e grave epatite/insufficienza epatica.Il sesso femminile e l'alta conta di CD4, sono associati a un maggiorrischio di eventi avversi a livello epatico all'inizio del trattamento. Non iniziare la terapia in donne adulte con conta di CD4 > 250 cellule/mm^3 o in adulti maschi con conta di CD4 > 400 cellule/mm^3 con RNA HIV-1 plasmatico rilevabile. I pazienti che sviluppano segni o sintomi di epatite, gravi reazioni cutanee o reazioni di ipersensibilita' devono sospendere il trattamento. Non riprendere la terapia successivamente a gravi reazioni epatiche, cutanee o di ipersensibilita'. Si sonoverificate reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita. Se si manifesta un'eruzione cutanea isolata: monitorare i pazienti. Interrompere definitivamente nevirapina nei pazienti che manifestano un'eruzione cutanea grave o eruzione cutanea associata a sintomi sistemici e nei pazienti che manifestano reazioni di ipersensibilita'. E' stata osservata rabdomiolisi. L'uso concomitante di prednisone (40 mg/die per i primi 14 giorni di terapia) non riduce l'incidenza dell'eruzione cutanea associata, e puo' essere associato ad un aumento nell'incidenza e gravita' dell'eruzione cutanea durante le prime 6 settimane di terapia. Sono stati evidenziati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di gravi reazioni cutanee: non osservanza della dose iniziale di 200 mg al giorno durante la fase di induzione e un lungo ritardo tra i sintomi iniziali ed il consulto medico. La maggior parte dei casi di eruzione cutanea si verifica entro le prime 6 settimane di terapia. Lo schema di 200 mg/die non deve essere continuato per piu' di 28 giorni. Se i pazienti presentano una sospetta eruzione cutanea: effettuare i test di funzionalita' epatica. Pazienti con incrementi da moderati a gravi devonointerrompere definitivamente il trattamento. Nel caso si verifichi ipersensibilita' con sintomi sistemici nevirapina deve essere sospesa definitivamente. Si e' verificata epatotossicita' grave e pericolosa perla vita. Le prime 18 settimane di trattamento sono un periodo criticoche richiede uno stretto monitoraggio. Il rischio di eventi epatici e' massimo nelle prime 6 settimane di terapia. Il monitoraggio deve continuare ad intervalli frequenti durante il trattamento. E' stata osservata rabdomiolisi. Informare i pazienti che le reazioni epatiche costituiscono una delle maggiori espressioni di tossicita' e richiedono unostretto controllo, e informarli di sospendere la terapia e sottoporsiad una visita medica che includa test di funzionalita' epatica in caso sorgano sintomi indicativi di epatite. Prima di iniziare la terapia e a intervalli regolari effettuare esami clinici di laboratorio che includano test di funzionalita' epatica. Sono state riportate anomalie dei test di funzionalita' epatica. Aumenti asintomatici degli enzimi epatici non costituiscono una controindicazione. Aumenti asintomatici dei livelli di GGT non costituiscono una controindicazione al proseguimento della terapia. Effettuare il monitoraggio della funzionalita' epatica ogni 2 settimane per i primi 2 mesi di trattamento, una volta al terzo mese e poi regolarmente. Non somministrare nevirapina a pazienti con AST o ALT > 5 ULN prima del trattamento, fino a quando i valori basali non si siano stabilizzati a < 5 ULN. Prestare attenzione ai segniprodromici o sintomi di epatite. Nel caso AST o ALT aumentino a > 5 ULN durante il trattamento, la somministrazione di nevirapina deve essere sospesa. Qualora i livelli di AST e ALT tornino ai valori iniziali e se il paziente non ha avuto segni clinici o sintomi di epatite, rashcutaneo, sintomi costituzionali o altri dati indicativi di disfunzione dell'organo, e' possibile riprendere il trattamento alla dose iniziale di 200 mg/die per 14 giorni seguita dalla dose di 400 mg/die. La somministrazione deve essere sospesa definitivamente qualora ricompaianoalterazioni della funzionalita' epatica. Nel caso si verifichi epatite clinicamente manifesta nevirapina deve essere sospeso in modo permanente. La sicurezza e l'efficacia del farmaco non sono state stabilite in pazienti con significative alterazioni epatiche concomitanti. Il medicinale e' controindicato nei pazienti con gravi compromissioni epatiche. Somministrare con cautela nevirapina a pazienti con disfunzione epatica moderata. Il rischio di eventi avversi gravi e potenzialmente fatali a carico del fegato e' aumentato nei pazienti con epatite cronica B o C. Nel corso della terapia antiretrovirale di associazione la frequenza di alterazioni della funzionalita' epatica nei pazienti con disfunzioni epatiche preesistenti e' aumentata. In presenza di deterioramento dell'epatopatia in questi pazienti: considerare la sospensione ol'interruzione del trattamento. E' stata riportata epatotossicita' grave. L'uso del prodotto nella PEP non e' stato valutato in nessuno studio specifico. La terapia di associazione con nevirapina non costituisce un trattamento risolutivo per i pazienti infettati da HIV-1. La terapia di associazione non ha dimostrato di eliminare il rischio di trasmissione dell'HIV-1 ad altri soggetti tramite contatto sessuale o di sangue infetto. Nelle donne che assumono il farmaco non devono essere usati, come unico metodo contraccettivo, metodi ormonali diversi dal DMPA. Si raccomandano contraccettivi di barriera. Inoltre, quando si somministra la terapia ormonale post menopausale durante la somministrazione di nevirapina, si deve controllare il suo effetto terapeutico. La terapia antiretrovirale combinata e' stata associata a lipodistrofia in pazienti con infezione da HIV. E' stata ipotizzata una associazione tra lipomatosi viscerale e inibitori della proteasi e lipoatrofia e inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa. Occorre prendere in considerazione il dosaggio dei lipidi sierici e della glicemia a digiuno. I disordini del metabolismo lipidico devono essere trattati in maniera appropriata. Si e' osservato un aumento di colesterolo-HDL ed un complessivo miglioramento del rapporto colesterolo totale/HDL. Sono stati riportati casi di osteonecrosi. In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave puo' insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, se necessario, deve essere instaurato un opportuno trattamento. L'uso concomitante di rifampicina e nevirapina non e' raccomandato. Contiene lattosio.

INTERAZIONI

Nevirapina e' un induttore degli isoenzimi CYP3A e potenzialmente delCYP2B6, con la massima induzione entro le 2-4 settimane dall'inizio della terapia a dosi multiple. La contemporanea somministrazione di nevirapina puo' diminuire le concentrazioni plasmatiche dei composti metabolizzati tramite questi isoenzimi. Si raccomanda un attento controllodell'efficacia terapeutica dei medicinali metabolizzati dal citocromoP450, quando somministrati in associazione a nevirapina. L'assorbimento di nevirapina non e' alterato dal cibo, antiacidi o medicinali che sono formulati con un agente tampone alcalino. Didanossina e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Lamivudina e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Stavudina e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Tenofovir e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Zidovudina e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. La co-somministrazione di efavirenz e nevirapina non e' raccomandata, acausa della tossicita' aggiuntiva e della mancanza di benefici in termini di efficacia rispetto a ciascuno dei NNRTI impiegati in monoterapia. La co- somministrazione di atazanavir/ritonavir e nevirapina non e' raccomandata. Darunavir e nevirapina possono essere co-somministratisenza aggiustamenti posologici. La co- somministrazione di fosamprenavir e nevirapina non e' raccomandata se fosamprenavir non e' associatoa ritonavir. Fosamprenavir/ritonavir e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Un aumento della dose di lopinavir/ritonavir a 533/133 mg (4 capsule) o 500/125 mg (5 capsule ciascuna da 100/25 mg) due volte al giorno con il cibo e' raccomandato in associazione con nevirapina. Non e' richiesto un aggiustamento posologico di nevirapina quando co-somministrato con lopinavir. Per i bambini, un aumento della dose di lopinavir/ritonavir a 300/75 mg/m^2 due volte al giorno con il cibo deve essere considerato quando utilizzato in associazione a nevirapina, particolarmente per i pazienti in cui sisospetti una ridotta sensibilita' a lopinavir/ritonavir. Nelfinavir enevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Ritonavir e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Saqinavir/ritonavir e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Tipranavir e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Enfuvirtide e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Maraviroc e nevirapina possono essere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. Raltegravir e nevirapina possonoessere co- somministrati senza aggiustamenti posologici. L'esposizione alla claritromicina e' significativamente diminuita, l'esposizione al metabolita 14-OH aumentata. Poiche' il metabolita attivo della claritromicina ha un'attivita' ridotta contro il complesso intracellulare del Mycobacterium avium l'efficacia totale contro il patogeno puo' essere alterata. Devono essere prese in considerazione alternative alla claritromicina, come l'azitromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio delle funzioni epatiche. Rifabutina e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. Tuttavia a causa dell'elevata variabilita' interpersonale in alcuni pazienti puo' verificarsi un elevato aumento dell'esposizione alla rifabutina. Pertanto la co-somministrazione dei due farmaci deve essere effettuata con cautela. La co-somministrazione di rifampicina e nevirapina non e' raccomandata. Imedici che utilizzano un regime con nevirapina e che devono trattare pazienti infetti anche da tubercolosi, possono in alternativa considerare la co-somministrazione di rifabutina. Deve essere considerato un aumento della dose di itraconazolo in caso di co-somministrazione con nevirapina. La co-somministrazione di ketoconazolo e nevirapina non e' raccomandata. Cimetidina e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. La co- somministrazione di warfarin e nevirapina richiede uno stretto controllo dei parametri della coagulazione. La co-somministrazione di nevirapina non altera la soppressione dell'ovulazione da parte di DMPA. DMPA e nevirapina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti posologici. I contraccettivi ormonali orali non devono essere utilizzati come unico metodo di controllo delle nascite in donne che assumono nevirapina. Non sono state stabilitedosi appropriate, in termini di sicurezza ed efficacia, di contraccettivi ormonali diversi da DMPA in associazione con nevirapina. I pazienti in terapia con metadone, che iniziano il trattamento con nevirapina, devono essere valutati per l'insorgenza di eventuali sintomi di crisi di astinenza e la dose di metadone deve essere modificata di conseguenza. Prodotti a base di erbe che contengono l'erba di S. Giovanni e nevirapina non devono essere co-somministrati. Se il paziente sta gia' prendendo l'erba di S. Giovanni controllare la nevirapina e se possibile i livelli virali e interrompere l'assunzione dell'erba di S. Giovanni. I livelli di nevirapina possono aumentare interrompendo l'assunzione dell'erba di S. Giovanni. Il dosaggio di nevirapina puo' necessitare di aggiustamenti. L'effetto induttivo puo' persistere per almeno 2 settimane dopo l'interruzione del trattamento con l'erba di S. Giovanni. La formazione di metaboliti idrossilati della nevirapina non viene influenzata dalla presenza di dapsone, rifabutina, rifampicina e trimetoprim/sulfametossazolo. Il ketoconazolo e l'eritromicina inibiscono significativamente la formazione di metaboliti idrossilati della nevirapina.

EFFETTI INDESIDERATI

Patologie del sistema emolinfopoietico. Comune da >= 1/100 a < 1/10: granulocitopenia; non comune da >= 1/1000 a < 1/100: anemia. Disturbi del sistema immunitario. Comune: ipersensibilita'; non comune: reazione anafilattica; raro da >= 1/10000 a < 1/1000: rash cutaneo da farmacocon eosinofilia e sintomi sistemici. Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea. Patologie gastrointestinali. Comune: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea. patologie epatobiliari. Comune: epatite (inclusa epatotossicita' grave e pericolosa per la vita); non comune: ittero; raro: epatite fulminante (anche fatale). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Molto comune >= 1/10: rash; non comune: sindrome di Stevens- Jonhson/necrolisi epidermica tossica (anche fatale), angioedema, orticaria. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: artralgia, mialgia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: piressia. Esami diagnostici. Comune: alterazione dei test di funzionalita' epatica; non comune: calo dei livelli di fosforo nel sangue, aumento della pressione arteriosa. La terapia antiretrovirale di combinazione e' stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti con infezione da HIV, inclusi la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l'aumento del grasso addominale e viscerale, l'ipertrofia mammaria e l'accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo). La terapia antiretrovirale di combinazione e' stata associata ad anormalita' metaboliche quali ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia. Quando nevirapina e' stata utilizzata in associazione con altri agenti antiretrovirali sono state anche riportate: pancreatite, neuropatia periferica e trombocitopenia. Raramente sono state riportate sindromi di insufficienza epatica-renale. In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell'inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (CART), puo' insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati riportati casi di osteonecrosi. la piu' comune tossicita' clinica di nevirapina e' rappresentata da rash. Normalmente le eruzioni cutanee sono lievio moderate: si tratta di eruzioni cutanee eritematose maculo-papulose, associate o meno a prurito, localizzate al tronco, al viso ed alle estremita'. Sono state riportate ipersensibilita'. Si possono manifestare eruzioni cutanee isolate o nell'ambito di rash cutaneo da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici, caratterizzate da eruzioni cutaneeassociate a sintomi sistemici quali febbre, artralgia, mialgia e linfoadenopatia associate a compromissioni viscerali quali, epatite, eosinofilia, granulocitopenia e disfunzione renale. Nei pazienti trattati con nevirapina, sono state osservate reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica ( TEN). Aumenti nei valori dei parametri di funzionalita' epatica (LFTs), quali ALT, AST, GGT, bilirubina totale e fosfatasi alcalina, rappresentano le alterazioni piu' frequenti dei parametri di laboratorio. Sono stati riportati casi di ittero. Sono stati riportati casi di epatite. Nei pazienti in eta' pediatrica gli eventi avversi piu' frequentemente riportati erano simili a quelli osservati negli adulti. La granulocitopenia e' stata osservata piu' frequentementenei bambini. In questa popolazione sono stati riportati casi isolati di sindrome di Stevens-Johnson o sindrome di transizione Stevens-Johnson /necrolisi epidermica tossica.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Le donne potenzialmente fertili non devono utilizzare i contraccettivi orali come unico metodo anticoncezionale, poiche' nevirapina puo' ridurre le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali. I dati disponibili su donne in gravidanza indicano assenza di malformazioni o di tossicita' sul feto/neonato. Non ci sono studi adeguati e controllati in donne in gravidanza. Si deve prescrivere con cautela nevirapina a donne in gravidanza. Poiche' l'epatotossicita' e' piu' frequente in donne con una conta di cellule CD4 superiore a 250 cellule/mm^3 e con RNA HIV-1 rilevabile nel plasma (50 o piu' copie/ml), queste valutazioni devono essere considerate al momento della decisione terapeutica. Non ci sono abbastanza evidenze per confermare che l'assenza di aumento di rischio di tossicita', riscontrata in donne pre-trattate che iniziavano il trattamento con nevirapina con carica virale non rilevabile (menodi 50 copie/ml di HIV-1 nel plasma) e conta CD4 superiore a 250 cellule/mm^3 si applichi anche alle donne in gravidanza. La nevirapina attraversa rapidamente la placenta ed e' stata trovata nel latte materno. L'allattamento al seno e' sconsigliato nelle madri infette da virus HIV per il rischio di trasmissione postnatale del virus HIV e comunque deve essere interrotto in caso di trattamento con nevirapina. Negli studi di tossicita' riproduttiva, nei ratti sono state riportate evidenzedi fertilita' compromessa.