SOLUZIONI ENDOVENA.

E' indicata per il supporto nutrizionale dei neonati (compresi quellicon basso peso alla nascita) e nei bambini piccoli che richiedono la NPT per infusione centrale o periferica. La nutrizione parenterale conTPH previene le perdite di peso e di azoto e tratta il bilancio azotato negativo nei neonati e nei bambini piccoli dove: il tratto alimentare per via orale, per gastrostomia, o per digiunostomia, non puo' o nondeve essere usato, o un'adeguata assunzione proteica non e' fattibiletramite queste vie; l'assorbimento gastrointestinale delle proteine e' impedito; il fabbisogno proteico e' sostanzialmente aumentato come nel caso di ustioni estese. Il dosaggio, la via di somministrazione, ela contemporanea infusione di calorie non proteiche dipendono da varifattori, quali lo stato nutrizionale metabolico del paziente, la prevista durata del supporto nutrizionale parenterale, e la tolleranza venosa. Alimentazione per via venosa centrale. L'infusione per via venosacentrale va presa in considerazione quando le soluzioni di aminoacidivengono miscelate a soluzioni ipertoniche di glucosio per promuovere la sintesi proteica nei neonati ipercatabolici o con grave deplezione,oppure in quelli che necessitano di nutrizione parenterale per periodiprolungati. Alimentazione parenterale per vena periferica. Nei pazienti moderatamente catabolici o con moderata deplezione, nei quali non e' indicata la somministrazione per via venosa centrale, soluzioni diluite di aminoacidi miscelate a soluzioni di glucosio al 5-10% vanno infuse nelle vene periferiche, unitamente ad eventuali somministrazioni supplementari di emulsioni di lipidi.

E' controindicata nei pazienti con anuria, coma epatico, anormalita' congenite del metabolismo degli aminoacidi quali la malattia dell'urinasciropposa e la acidemia isovalerica, oppure nelle ipersensibilita' ad uno o piu' aminoacidi presenti nella soluzione. Non pertinente in considerazione dell'impiego esclusivo ospedaliero della specialita' medicinale in particolare tipo di paziente.

L'obiettivo del trattamento nutrizionale dei neonati e dei bambini piccoli e' fornire un sufficiente supporto aminoacidico e calorico per lasintesi proteica e per la crescita. La dose giornaliera totale dellasoluzione auxologica dipende dal fabbisogno proteico giornaliero e dalla risposta clinica e metabolica del paziente. La determinazione del bilancio azotato ed il controllo accurato giornaliero del peso corporeoe del bilancio dei liquidi sono metodi di elezione per stabilire il fabbisogno individuale di proteine. Nella letteratura, si raccomandanonei neonati da 2 a 4 g di proteine per Kg di peso corporeo al giorno (2,0-4,0 g/kg/die) per neonati e bambini fino a 10 kg. Per i bambini dipeso superiore a 10 Kg, la dose di aminoacidi comprende i 20-25 g/dieper i primi 10 Kg di peso corporeo, piu' 1,0-1,25 g/die per ogni kg di peso corporeo in piu' dei 10 Kg. Normalmente, viene miscelata con soluzioni ipertoniche di glucosio, integrato da elettroliti e vitamine,e somministrato continuamente nell'arco delle 24 ore. L'assunzione liquida giornaliera totale deve essere adatta all'eta' e alla corporaturadel paziente. Dosi giornaliere di circa 125 ml/kg di peso corporeo sono appropriate per la maggior parte dei neonati sottoposti a NTP. Sebbene il fabbisogno di azoto possa essere maggiore nei pazienti gravemente ipercatabolici o depleti, la fornitura di ulteriore azoto puo' nonessere possibile a causa dei limiti di assunzione dei liquidi, dell'azoto, o per intolleranza al glucosio. La cisteina e' considerata un aminoacido essenziale nei neonati e nei bambini piccoli. E' quindi raccomandabile addizionare cisteina cloridrato alla soluzione per NPT: 1,0 mmole di L-cisteina cloridrato monoidrato/Kg/die. In alcuni pazienti lafornitura di adeguate calorie sotto forma di glucosio ipertonico puo'richiedere la somministrazione di insulina esogena per prevenire l'iperglicemia e la glicosuria. Quando le soluzioni di glucosio ipertonicovengono interrotte improvvisamente, per prevenire l'ipoglicemia bisogna somministrare una soluzione contenente glucosio al 5%. Per un'utilizzazione ottimale degli aminoacidi, e' necessario fornire sufficientielettroliti intracellulari, principalmente potassio, magnesio e fosfato. Si debbono somministrare anche quantita' sufficienti dei maggiori elettroliti extracellulari, sodio, calcio e cloruro. Nei pazienti ipercloremici o colpiti da altri tipi di acidosi metabolica, il sodio ed ilpotassio vanno aggiunti come acetati o lattati, per fornire precursori del bicarbonato. Il contenuto degli elettroliti va tenuto presente quando si calcola l'apporto elettrolitico giornaliero. Gli elettrolitidel siero, compresi magnesio e fosforo, vanno controllati spesso. Se il paziente viene nutrito prevalentemente per via parenterale, dovra' ricevere anche vitamine, specie vitamine solubili in acqua nonche' oligoelementi. Da somministrare per fleboclisi nelle vene centrali se associata a soluzioni ipertoniche di glucosio o nelle vene periferiche associata a soluzioni di glucosio al 5-10%. Alimentazione per via venosacentrale. Le miscele di aminoacidi e glucosio ipertonico possono essere somministrate con sicurezza solo mediante infusione continua tramitecatetere venoso centrale inserito nella vena cava. La velocita' d'infusione iniziale deve essere lenta, e gradualmente aumentata ai 60-125ml raccomandati per Kg di peso corporeo al giorno. Se la velocita' disomministrazione e' inferiore alle dosi programmate, non tentare di riguadagnare il tempo perduto. Oltre a soddisfare il fabbisogno proteico, specie durante i primi giorni di terapia. L'apporto giornaliero di aminoacidi e glucosio va aumentato gradualmente fino a raggiungere la dose massima; frequenti determinazioni dei livelli di zucchero nell'urina e nel sangue indicheranno la gradualita' necessaria. Alimentazioneparenterale periferica. Nei pazienti in cui la via venosa centrale none' indicata e che possono consumare parte o tutte le calorie richieste per via enterale, puo' essere somministrato in una vena periferica con o senza calorie da carboidrati. Si possono anche usare miscele di TPH o con soluzione di glucosio al 5% o al 10% per preparare soluzionileggermente ipertoniche per infusione periferica; si possono somministrare calorie per via periferica tramite anche emulsioni di lipidi. E'essenziale che l'infusione periferica di aminoacidi sia accompagnata da un'adeguata assunzione calorica. Le soluzioni parenterali, specie incaso di miscele estemporanee, vanno ispezionate prima dell'uso per rilevare visivamente particelle o alterazioni del colore, quando la soluzione ed il contenitore lo permettano.

In caso di aggiunta di altri medicamenti e' necessario verifica la loro compatibilita' e controllare la stabilita' delle miscele finali.

Le reazioni riferite negli studi clinici come risultato della somministrazione delle soluzioni parenterali sono state: aumento di peso liquido, edema, aumento del BUN e leggera acidosi. Reazioni eventualmente causate dalla soluzione o dalla tecnica di somministrazione sono: risposta febbrile, infezione della zona di iniezione, trombosi venosa o flebite, travaso ed ipervolemia. Le reazioni locali che possono manifestarsi nel punto di iniezione a causa della somministrazione della soluzione di aminoacidi in vena periferica, specialmente se nello stesso punto di iniezione si somministrano anche altri farmaci, sono: sensazionedi calore, eritema, flebite e trombosi. Sono stati notati pure arrossamenti generalizzati, febbre e nausea. Tali sintomi possono essere conseguenti ad un eccesso o deficit di uno o piu' ioni presenti nella soluzione; e' pertanto necessario eseguire un monitoraggio frequente delle concentrazioni degli elettroliti. Se durante l'infusione nelle veneperiferiche risulta necessario somministrare elettroliti supplementari, e' consigliabile che le eventuali additivazioni vengano somministrate durante tutta la giornata onde evitare una possibile irritazione venosa. L'additivazione di farmaci che possono dare irritazione, direttamente nella soluzione di aminoacidi, va evitata; tali farmaci possono essere somministrati al paziente iniettandoli in una zona diversa. Unacarenza di fosforo puo' danneggiare l'ossigenazione dei tessuti e causare anemia emolitica acuta. Un eccessivo apporto di fosforo in presenza di calcio puo' far precipitare l'ipocalcemia con crampi, tetania e ipereccitabilita' muscolare. In presenza di una qualsiasi reazione, sospendere la somministrazione della soluzione, riesaminare le condizionidel paziente, istituire appropriate contromisure terapeutiche e, se ritenuto necessario, conservare la soluzione rimasta per controlli.